MINISTERE DE LA SANTEREPUBLIQUE DU MALI

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SECRETARIAT GENERALUn Peuple - Un But - Une Foi

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CELLULE DE PLANIFICATION

ET DE STATISTIQUE

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PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT SOCIO SANITAIRE

2005-2009

(PRODESS II)

« COMPOSANTE SANTE »

Version Provisoire

Décembre 2004

TABLE DE MATIERES

LES ANNEXES

Cadres logiques des 7 volets

Indicateurs PRODESS II, composante santé

Détails du budget et plan de financement

Textes législatifs et réglementaires adoptés au cours de la mise en œuvre du PRODESS

ACRONYMES

AMOAssurance Maladie Obligatoire

AMVAssurance Maladie Volontaire

ANEHAgence Nationale d'Evaluation des Hôpitaux

ANICTAgence Nationale d'Investissement des Collectivités territoriales

ARVAni Rétro Viraux (médicament)

ASACOAssociation de Santé Communautaire

ATAssistance Technique

ATRAccoucheuse Traditionnelle Recyclée

BMBanque Mondiale

CCCCommunication pour le Changement de Comportement

CCDSES Centre Communal de Développement et de l'Economie Solidaire

CDMTCadre de Dépenses à Moyen Terme 2003-2007

CEPRISCellule d'Exécution du Programme de Renforcement des

Infrastructures Sanitaires

CESACCentre d'Ecoute, de Soins, d'Animation et de Conseil

CIPGEComité Intersectoriel Permanent de Gestion des Epidémies

CNAMCentre National d'Appui à la Lutte Contre la Maladie

CNIECSCentre National d'Information et de Communication pour la Santé

CNMTCentre National de Médecine Traditionnelle

CNTSCentre National de transfusion Sanguine

CPNConsultation prénatale

CPSCellule de Planification et de Statistiques

CREDOSCentre de Recherche, d'Etude et de Documentation pour la Survie de l'Enfant

CROCEPComité Régional d'Orientation, de Coordination et d'Evaluation des Programmes sanitaires et sociaux

CSComité de Suivi

CSA (R)Centre de Santé d'Arrondissement (Revitalisé)

CSCCentre de santé de cercle

CSCOMCentre de Santé Communautaire

CSLPCadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté

CSREFCentre de santé de référence de cercle

CTComité Technique

DAFDirection Administrative et Financière

DMTDépartement de Médecine Traditionnelle

DNDivision Nutrition (DNS)

DNDSDirection Nationale du Développement Social

DNPSES Direction Nationale de la Protection Sociale et de l'Economie Solidaire

DNSDirection Nationale de la Santé

DNSPDirection Nationale de la santé Publique

DPLMDivision Prévention et Lutte contre la Maladie

DPMDirection Nationale de la Pharmacie et du Médicament

DRCDépôt Répartiteur de Cercle

DRDSESDirection Régionale du Développement Social et de l'Economie Solidaire

DRSDirection Régionale de la santé

DSDéveloppement Social

DVDépôt de Vente

EDS-MEnquête Démographique et de Santé (du Mali)

EPHEtablissement Public Hospitalier

EPSTCEtablissement Public à caractère Scientifique Technologique et Culturel

ESCEquipe de Santé de Cercle

ESSEcole Secondaire de la Santé

FAMFonds d'Assistance Médical

FENASCOMFédération Nationale de Santé Communautaire

FSNFonds de Solidarité Nationale

GARGestion Axée sur des Résultats

GP (SP, DS)Groupe Pivot (Santé/ Population, Développement Social)

IMAARVInitiative Malienne d'Accès aux Anti- rétro- viraux

IMLInstitut Médico-Légal

INFSSInstitut National de Formation en Sciences de la Santé

INPSInstitut National de Prévoyance Sociale

INRSPInstitut National de Recherche en Santé Publique

IOTAInstitut d'Ophtalmologie Tropicale pour l'Afrique

ISTInfections Sexuellement Transmissibles

LNSLaboratoire National de la Santé

MARHMission d'Appui à la Réforme Hospitalière

MATCLMinistère de l'Administration Territoriale et des Collectivités Locales

MDRHMission de Développement des Ressources Humaines

MDSSPA Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées

MIIMoustiquaire Imprégnée d'Insecticide

MSMinistère de la Santé

MSTMaladies Sexuellement Transmissibles

MTAMédicaments Traditionnels Améliorés

NEPADNouveau Partenariat pour le Développement de l'Afrique

OCCGEOrganisation de Coordination de la Lutte contre les Grandes Endémies

ODMObjectifs du Développement millénaire 2015

PCIMEPrise en charge Intégrée des maladies de l'Enfant

PdEProjet d`Etablissement

PDDSS Plan Décennal de Développement Sanitaire et Sociale '98-'07

PDIProgramme de Développement Intégré

PDSCPan de Développement Sanitaire de Cercle

PLNSProgramme National de Lutte contre le Sida

PMAPaquet Minimum d'Activités

PNRSPolitique Nationale de Recherche en Santé

POProgramme Opérationnel (annuel)

PPMPharmacie Populaire du Mali

PPTEPays Pauvres Très Endettés

PRODESSProgramme de Développement Sanitaire et Social

PTFPartenaires Techniques et Financiers

PTIProgramme Triennal d'Investissements

RBCRéhabilitation à Base Communautaire

SDA/MESchéma Directeur d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels

SIHSystème d'Information Hospitalier

SIMRSurveillance Intégrée de la Maladie et la Riposte

SLIS/SNISSystème Local /National d'Informations Sanitaires

SMCUSoins Médicochirurgicaux d'Urgence

SNLPStratégie Nationale de Lutte contre la Pauvreté

SOU (B/C)Soins Obstétricaux (de Base / Complets)

SWApSector Wide Approach (Approche Sectorielle)

UMIRUnité Mobile d'Intervention Rapide

UMPPUsine Malienne de Produits Pharmaceutiques

UTMUnion Technique de la Mutualité Malienne

RESUME

Pour la mise en œuvre du Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS 1998 - 2007), le Gouvernement a opté pour l'approche sectorielle. Le PDDSS est mis en œuvre à travers le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS). Le démarrage du PRODESS I (quinquennat 1998-2002), était Initialement prévu pour mars 1998, mais le lancement du Programme n'a été effectif qu'une année plus tard. La programmation de la deuxième phase quinquennale du PDDSS (PRODESS II) a accusé en conséquence du retard, d'où le décalage de la fin du PDDSS à 2009. Le PRODESS II, qui couvre la période 2005-2009, s'est organisé autour de deux Composantes, la Composante Santé et la Composante Développement Social.

Le contexte du CSLP et du CDMT

Sur le plan national il est apparu nécessaire d'intégrer les différentes politiques et stratégies sectorielles dans un cadre macro économique cohérent. C'est ainsi, qu'un groupe, piloté par le département de la santé a élaboré une « composante santé et population » adoptée en septembre 2001. En 2002, le Gouvernement a validé le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP).

Le Ministère de la Santé (MS) a élaboré en 2003 le CDMT du secteur de la santé. Ce CDMT est le document de référence pour la mise en œuvre des politiques et activités décrites dans le CSLP. Les objectifs du CSLP visent à atteindre à long terme les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2015. Le CDMT s'inscrit dans le cadre des reformes de la gestion publique (Programme de Développement Institutionnel) en cours au Mali visant à améliorer la santé et faire reculer la pauvreté.

La politique actuelle de décentralisation, est en convergence avec la lutte contre la pauvreté, en favorisant la démocratie locale, la participation consciente des populations à l'exercice du pouvoir et au développement à travers la gestion des collectivités territoriales et la prise en compte du genre.

La phase diagnostique du PRODESS I

Il n'y a pas encore suffisamment de recul pour pouvoir quantifier l'impact du PRODESS depuis qu'il a atteint sa vitesse de croisière, c'est à dire depuis 2000-2001. Toutefois, dans le cadre de l'élaboration de la phase II du PDDSS, le diagnostic de la situation à la fin de la phase I est une étape indispensable dans la préparation du deuxième quinquennat du PDDSS.

La situation sanitaire au Mali est caractérisée, après la mise en œuvre du PRODESS I, par la persistance d'une morbidité et d'une mortalité élevées, particulièrement celles relatives à la mère et à l'enfant. Les maladies infectieuses et parasitaires, les carences nutritionnelles chez les enfants et les femmes enceintes, l'insuffisance d'hygiène et d'éducation sanitaire, constituent les déterminants qui sont à la base du bas niveau de santé de la population. En plus, les infections sexuellement transmissibles persistent, notamment la pandémie du VIH/SIDA. On constate l'émergence de maladies non transmissibles dites de génération (maladies cardiovasculaires, diabète, troubles mentaux, etc.).

Selon l' EDS III le taux de mortalité maternelle est estimé entre 500 et 600 décès pour 100 000 naissances vivantes ce qui apparaît toujours élevé et pratiquement inchangé par rapport au taux de l'EDS II . L'analyse des résultats de l'EDS III montre que le comportement procréateur constitue un risque important car la fécondité reste extrêmement élevé ( l'indice synthétique de fécondité est d ` environ de 6,6 ) Il existe également un risque élevé de mortalité maternelle pour les premières naissances survenant à un âge précoce et celles avec intervalle inter génésique court.

Santé et pauvreté

L'ampleur de la pauvreté varie selon le milieu de résidence (urbain, rural), le secteur d'activité (primaire, secondaire et tertiaire), l'âge et le sexe. Pour apprécier le lien entre l'état de santé des populations et l'utilisation des services de santé avec le degré de pauvreté, le pays a été divisé en zones selon le gradient de pauvreté. Ainsi les régions du Mali ont été regroupées en 3 zones selon le degré de pauvreté basé sur la proportion de pauvres vivants dans les régions (zone1 : très pauvre, zone : 2 moyennement pauvre et zone 3: moins pauvre).

La zone 1 couvre les régions de Mopti, Koulikoro, Ségou et Sikasso ; cette zone couvre 66% de la population du Mali. La zone 2 couvre les régions de Kayes, Tombouctou, Gao et Kidal, elle est 3 fois moins peuplée que la zone 1. Le district de Bamako constitue la zone 3, il couvre 23% de la population.

Dans les orientations pour le PRODESS II, l'emphase sur la population pauvre doit permettre (i) la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto juvénile en répondant aux problèmes des IRA, des diarrhées, du paludisme, de la malnutrition, des maladies transmissibles telles le VIH et la tuberculose ; et (ii) la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle en répondant aux soins maternels, prénatals, obstétricaux, et des carences nutritionnelles ainsi que les maladies transmissibles.

Les orientations en matière soins de santé

En ce qui concerne les orientations en matière soins de santé, l'accent sera mis sur l'extension de la couverture des soins primaires dans les zones les plus pauvres : constructions, réhabilitations, relance de CSCOM non fonctionnels, ainsi que le développement de partenariats avec des prestataires du secteur privé. Des stratégies alternatives (stratégie avancée, équipes mobiles et relais communautaires, promotion des pratiques familiales seront développées dans les zones enclavées et peu peuplées. Dans la zone 1 (Mopti, Sikasso, Ségou, Koulikoro), les indicateurs de mortalité et de morbidité sont les plus élevés du pays et il faut aussi améliorer la qualité et favoriser la fréquentation des structures existantes. Dans la zone 2 (Kayes, Tombouctou, Gao et Kidal), les populations ont nettement moins accès aux services essentiels et il faut commencer par renforcer les activités des équipes mobiles. Dans la zone 3 (urbaine : Bamako), il s'agit de promouvoir des approches multisectorielles adaptées aux quartiers les plus pauvres, incluant notamment la lutte contre la malnutrition et la prévention active du VIH/SIDA.

Les stratégies IEC seront renforcées, ainsi que les actions de prévention, les approches multisectorielles, décentralisées et participatives ciblant particulièrement les populations pauvres. En particulier, on peut souligner le développement de l'initiative « un cercle, une ONG », la professionnalisation du Centre National d'Information, d'Education et de communication en santé (CNIECS), la promotion de l'approche contractuelle (contrats de performance avec les collectivités locales, les communautés, les ONG et les structures de l'Etat), le soutien aux initiatives innovantes de financement alternatif, de solidarité et de protection sociale, la mise en place de mécanismes assurant la participation effective des groupes cibles (femmes, jeunes, handicapés,…) dans la promotion de la santé.

Il faudra également renforcer la lutte contre les maladies infantiles et maternelles, contre le paludisme, contre le VIH/SIDA et contre les principales maladies opportunistes et évitables. En particulier, il faudra mettre en œuvre le plan national multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA (voir ci-dessous).

En matière de lutte contre la malnutrition, il s'agira entre autre de favoriser la mise en œuvre d'une politique nationale multisectorielle, d'améliorer les conditions des femmes et des enfants, de réduire la prévalence de la malnutrition globale et des carences en micro nutriments (iode et fer) dans des zones périurbaines, rurales, arides et semi-arides.

Dans le PRODESS II une attention particulière sera attachée à l'allocation et la gestion des ressources humaines et financières du secteur de la santé. Les résultats suivants sont visés : augmentation absolue et relative des dépenses publiques de santé, augmentation de la subvention publique aux régions et groupes défavorisés, aux CSCOM non viables, aux personnels en poste dans les zones difficiles, développement des mécanismes de financement des services de santé essentiels pour les pauvres, décentralisation de la gestion, renforcement de la dimension genre.

Orientations concernant le VIH/Sida et Développement

Quant aux orientations concernant le VIH/Sida et Développement, le programme vise à : prévenir la transmission dans la population générale avec un accent particulier sur les groupes de populations les plus vulnérables et la transmission mère enfant ; à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à alléger le poids de l'impact sur les familles affectées et la communauté ; réduire l'impact sur les services de santé ; à instaurer un environnement éthique et juridique favorable au respect des droits de la personne.

En cohérence avec les objectifs et conformément à la politique gouvernementale, des axes stratégiques ont été retenus pour la mise en œuvre des interventions du Plan sectoriel de la Santé 2005-2009 relatifs au programme national de lutte contre le SIDA. Le programme prévoit entre autres une amélioration substantielle de la couverture sanitaire, la création de Centres de Soins d'Animation et de Conseil (CESAC) dans les régions pour la prise en charge décentralisée des personnes infectées ou affectées par le VIH/SIDA.

Orientations en matière de Population

En ce qui concerne les orientations en matière de Population, la lutte contre la pauvreté implique d'une part le recul de tous les facteurs de distorsion économique et sociale et, d'autre part, la recherche d'un équilibre entre la dynamique démographique et le développement économique et social. Ces exigences commandent une intégration plus poussée de la problématique démographique dans la stratégie et les actions du positionner

Le cadre logique de la composante santé

La logique des interventions définies dans le cadre de la composante santé est intimement liée aux objectifs et aux stratégies du CSLP. Cette logique a été établie tout d'abord dans un cadre logique par volet. La méthodologie utilisée était celle de GAR (Gestion Axée sur des Résultats).

A partir de la définition de l'effet spécifique de chaque volet, on a défini les extrants. Chaque extrants est à réaliser à travers un certain nombre d'interventions (activités et investissements). Pour chaque effet spécifique et extrants un ou plusieurs indicateurs ont été définis.

Les résultats stratégiques de la composante Santé du PRODESS II sont ceux du CSLP :

la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto juvénile en répondant aux problèmes des IRA, des diarrhées, du paludisme, de la malnutrition, des maladies transmissibles telles le VIH et la tuberculose ;

la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle en répondant aux soins maternels, prénatals, obstétricaux, et des carences nutritionnelles ainsi que les maladies transmissibles.

La composante santé du PRODESS II comprend les sept volets suivants :

VOLET I : Accessibilité géographique aux services de santé des districts sanitaires

VOLET 2 : Disponibilité, qualité et gestion des ressources humaines

VOLET 3 : disponibilité des médicaments essentiels, des vaccins et des consommables médicaux

VOLET 4: Amélioration de la qualité des services de santé, augmentation de la demande et lutte contre la maladie

VOLET 5 : Accessibilité financière, soutien a la demande et participation

VOLET 6 : Réforme des Etablissements Hospitaliers et des autres établissements de Recherche

VOLET 7: Renforcement des capacités institutionnelles et décentralisation

Convergences avec la composante développement social

Quand on compare les 7 volets de la composante santé avec les 5 volets de Développement Social, on peut identifier deux axes de convergence entre les deux composantes :

1) l'axe de convergence concernant la participation communautaire.

2) l'axe de convergence des interventions relatives aux mécanismes de financements alternatifs de la santé (AMO, FAM, Pré paiement, Mutualité, Organisation référence contre référence).

La réalisation des objectifs des programmes de santé nécessite le soutien et l'accompagnement des actions du développement social. A ce titre les équipes santé et développement social élaboreront aux de façon concertée les plans opérationnels des département ; Ainsi chaque composante bénéficiera des ressources pour soutenir les activités pertinentes qui concourent à produire les extrants et les effets attendus des différents volets

Le financement de la composante santé

Sur la base des stratégies de production de santé et de politique de santé qui ont été retenus

dans le cadre logique du CDMT santé, on a spécifié la marge budgétaire dont le MS devra disposer en rapport avec une série d'hypothèses et de scénarios quant à l'évolution future du financement du secteur : on passerait ainsi, avec une augmentation régulière du budget toutes sources confondues de 52,7 milliards de FCFA en 2002 à 68,2 milliards en 2003 pour atteindre 133,2 milliards de FCFA en 2007.

Le CDMT donne les principes et les caractéristiques désirées du cadrage : identification claire et précise des sources, des destinations et du ciblage des financements, jusqu'aux résultats attendus. Ce qui est innovant dans ce document, c'est l'abandon de la structuration du cadre de dépense en fonction du coût unitaire d'un PMA au profit d'une planification destinée à surmonter les obstacles.

Planification, gestion, suivi et évaluation du PRODESS

Le PDDSS est mis en œuvre selon l'approche sectorielle qui ambitionne de prévenir les problèmes qui auraient été posés par une approche projet. Dans le secteur de la santé au Mali, la Communauté des PTF s'est engagée dans cette approche sectorielle. Elle vise à fournir un cadre d'appui au développement et à la mise en œuvre d'une politique équitable, cohérente et satisfaisante. En d'autres termes, les PTF, au lieu de financer des activités dans une logique de projet,, cofinancent les activités d'un programme afin de garantir la cohérence de la politique de santé. Ces efforts coordonnés sont déployés sur la base d'objectifs fixés par l'Etat et dans le cadre d'un programme sectoriel cohérent basé sur des priorités communément accordées.

Les premières expériences avec l'approche sectorielle lors du PRODESS I ont permis des avancées même si les performances souhaitées n'ont pas été atteintes. Les causes de ce résultat mitigé sont connues : (i) la transition du système de santé sur le plan institutionnel et organisationnel a été difficile et a ralenti la mise en œuvre des volets du PRODESS ; (ii) le renforcement du MS et ces démembrements, qui était en fait une pré condition pour permettre un véritable leadership par le MS, n'a été effectué que partiellement et (iii) la plupart des PTF ont continué à mettre en œuvre leur appui selon des modalités plutôt de l'approche projet traditionnelle. Même à la fin du PRODESS I, le MS et les régions/cercles ont dû gérer un amalgame de procédures et outils, ce qui n'a certainement pas facilité la réduction des coûts de transaction. Le PRODESS II commencera malheureusement avec cet héritage. Entre temps, il est aussi devenu nécessaire de réviser le manuel de procédures du positionner Par ailleurs, le MS et plusieurs PTF sont maintenant en faveur d'une transition rapide vers la modalité de l'appui budgétaire.

Pour la mise en œuvre du Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS 1998 - 2007), le Gouvernement a opté pour l'approche sectorielle. Le PDDSS est mis en œuvre à travers le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS). Le démarrage du PRODESS I (quinquennat 1998-2002), était Initialement prévu pour mars 1998, mais le lancement du Programme n'a été effectif qu'une année plus tard. La programmation de la deuxième phase quinquennale du PDDSS (PRODESS II) a accusé en conséquence du retard, d'où le décalage du PDDSS de la fin à 2009. Le PRODESS II, qui couvre la période 2005-2009, s'est organisée autour de deux Composantes, la Composante Santé et la Composante Développement Social.

Une évaluation externe à mi-parcours du PDDSS (parfois indiqué comme évaluation finale du PRODESS I) a eu lieu en septembre 2002. Selon cette évaluation « le Programme est construit sur une analyse objective de la problématique sanitaire et sociale (incidence de la pauvreté, forte morbi-mortalité, faible fréquentation du système de soins et insuffisance des ressources humaines). L'approche sectorielle qu'il suit est innovante et constitue une rupture avec la démarche précédemment suivie dans le secteur de la santé (approche projet).

La pertinence de sa conception résulte de la bonne complémentarité des volets entre eux et de sa construction autour de quatre principes directeurs : (i) intégrer les problématiques sanitaire, sociale et de lutte contre la pauvreté, (ii) privilégier les partenariats entre les acteurs institutionnels (secteur public et Partenaires au Développement) et la Société Civile (acteurs privés, Collectivités Territoriales et Communautés) dans le cadre du processus de décentralisation dans lequel le pays s'est engagé, (iii) confier à des organismes pérennes la mise en œuvre des activités et, (iv) recourir à des mécanismes financiers responsabilisant l'institution sanitaire et les structures opérationnelles, préparant ainsi la transition vers un financement sous forme d'appui budgétaire.

C'est, entre autres, sur la base de cette évaluation qu'un travail diagnostic a été lancé en 2003 pour tirer les leçons du premier quinquennat. Cette phase diagnostique a été menée selon une approche participative, avec le concours de quelques groupes thématiques. Ces groupes on aussi fait l'inventaire des acquis et des mesures non réalisées entre 1998 et 2002. Plusieurs études et les résultats de l'enquête Démographique et de Santé Mali III ont permis de compléter l'image. Ainsi, l'élaboration du document PRODESS II composante santé a commencé début 2004 et cette année a été considérée comme une année de transition vers le PRODESS II.

Quant à la structure de ce document : les chapitres Contexte, Orientations et domaines prioritaires expliquent le lien du PRODESS II avec entre autres le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP), le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) ainsi que la réforme de l'Administration Publique. Le Chapitre Analyse de situation retrace en détail les résultats obtenus et les problèmes rencontrés dans la mise en œuvre du PRODESS I et tire des conclusions. Les chapitres suivants présentent les sept volets de la composante santé, le cadre macro-économique, ainsi que les modalités de mise en œuvre. Les sept volets sont également présentés sous forme de cadre logique dans l'Annexe N° 1.

Le chapitre Coût estimatif et plan de financement est basé sur le CDMT et discute les principes et méthodes qui ont permis de faire les prévisions budgétaires. Les détails sur le financement du PRODESS II se trouvent en Annexe N°3.

En 1998 la Stratégie Nationale de Lutte contre la Pauvreté (SNLP) a été adoptée et le Gouvernement a validé en 2002 un Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP) qui sert de cadre d'orientation et de référence en la matière. En effet, sur le plan national il est apparu nécessaire d'intégrer les différentes politiques et stratégies sectorielles dans un cadre macro économique cohérent. Ainsi, le groupe thématique « Santé et Population » piloté par le département de la santé a élaboré une « composante santé et population » adoptée en septembre 2001 qui a été intégrée au cadre national de réduction de la pauvreté en 2002.

En 2000 le Mali avait réuni les conditions pour pouvoir bénéficier des ressources dans le cadre de l'initiative de l'allègement de la dette pour les Pays Pauvres Très Endettés (PPTE).

Après l'adoption par le gouvernement d'un Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT), le Ministère de la Santé (MS) a élaboré en 2003 un CDMT pour le secteur de la santé. Ce CDMT est le document de référence pour la mise en œuvre des politiques et activités décrites dans le CSLP. Les objectifs du CSLP visent à atteindre à long terme les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2015. Le CDMT s'inscrit dans le cadre des reformes de la gestion publique (Programme de Développement Institutionnel) en cours au Mali visant à améliorer la santé et faire reculer la pauvreté.

La politique actuelle de décentralisation, est en convergence avec la lutte contre la pauvreté ; ce cadre favorise la démocratie locale, la participation consciente des populations à l'exercice du pouvoir et au développement à travers la gestion des collectivités territoriales décentralisées.

Par ailleurs, le Mali ayant souscrit à la réalisation des Objectifs identifiés dans le Nouveau Partenariat pour le Développement de l'Afrique (NEPAD), lancé officiellement le 23 octobre 2001, le CSLP intègre ces objectifs en les adaptant à son contexte national.

CSLP

La pauvreté est un phénomène multidimensionnel pour lequel il n'y a pas de consensus sur une définition ou un concept unique. Les études antérieures réalisées au Mali sur le sujet ont révélé qu'il existe trois formes de pauvreté. Il s'agit de (1) la pauvreté de conditions de vie (manque dans les domaines relatifs à l'alimentation, l'éducation, la santé, le logement etc.) ; (2) la pauvreté monétaire ou de revenu qui exprime une insuffisance de ressources engendrant une consommation insuffisante et (3) la pauvreté de potentialité caractérisée par le manque de capital (accès à la terre, aux équipements, au crédit, à l'emploi, etc.).

Les mesures de la pauvreté des conditions de vie ont été faites sur la base d'un indice de pauvreté, calculé pour chaque localité en admettant que la pauvreté peut être appréciée à travers l'offre de services sociaux de base (santé, éducation, eau potable, etc.) aux communautés.

Le CSLP répond au double défi auquel le Mali est confronté : a) élaborer une politique nationale capable d'assurer une croissance forte et durable et un développement plus efficace ; et, b) mettre en œuvre les voies et moyens qui permettent d'intégrer les pauvres dans ce processus de croissance et de développement. La démarche participative a été pratiquée tout au long de la préparation du CSLP, et cela de différentes façons.

Malgré cette approche participative, deux constats sont à faire : d'une part, au-delà de la consultation de la société civile sur de grands sujets ou programmes, la participation et la concertation ne sont pas encore largement établies en tant que pratique constante et mode de gestion des affaires publiques ; d'autre part, le processus participatif qui a été initié dans le cadre du CSLP n'a pas été suffisamment ciblé pour avoir un dialogue soutenu avec les parties pauvres de la population, faute d'une organisation suffisante de cette catégorie sociale. Un effort important sera fait à l'avenir pour une amélioration significative de ce processus.

La SNLP, élaborée selon une approche participative est bâtie autour de huit axes stratégiques assortis d'un programme d'actions prioritaires sur la période 1998-2002.

Les axes stratégiques sont les suivantes :

Améliorer l'environnement économique, politique, juridique, social et culturel en faveur des pauvres ;

Promouvoir des activités génératrices de revenu et l'auto emploi en faveur des pauvres ;

Améliorer l'accès des pauvres aux services financiers et aux autres facteurs de production ;

Promouvoir le développement et améliorer les performances des filières agroalimentaires dans lesquelles sont concentrés les pauvres ;

Améliorer l'accès des pauvres à l'éducation et à la formation ;

Promouvoir l'accès des pauvres à la santé de base, à la nutrition, à l'eau potable et à l'assainissement ;

Améliorer les conditions d'habitat des pauvres ;

Assurer une coordination efficace de la stratégie.

L'objectif prioritaire général du CSLP est de réduire la pauvreté pour parvenir à une incidence de 47,5 % en 2006, soit une diminution d'un tiers de l'incidence de la pauvreté actuelle (63.8%) par la mise en œuvre de l'ensemble des politiques sur les quatre prochaines années.

CDMT

Jusqu'à nos jours, la programmation/budgétisation à moyen et long terme pour le secteur de santé ne permettait pas facilement de faire les liens entre les ressources utilisées et les indicateurs de résultats (accès, couvertures, utilisation) intermédiaires sur la voie de l'amélioration des indicateurs d'impact (morbidités et mortalités, ..). En effet, les Plans Opérationnels se constituaient essentiellement d'un ou de deux programmes absorbant plus de 80 % des ressources planifiées ; ce qui rendait quasi-impossible l'analyse de l'utilisation des ressources et résultats obtenus, l'évaluation de la performance des stratégies adoptées, des actions mises en œuvre, et de la capacité d'absorption efficiente des unités d'exécution.

L'architecture du CDMT se base sur celle du CSLP. Le CDMT constitue un puissant document de planification, de programmation budgétaire et de négociation. Pour cela il permet le passage d'un budget de moyens à un budget de résultats rendant visibles les performances des programmes à lever les goulots d'étranglement. Il s'inscrit dans les reformes de la gestion publique en cours au Mali qui sont basées sur la recherche de l'efficacité des dépenses et le suivi des résultats. Ainsi il favorise une augmentation de la qualité de la gestion budgétaire, une meilleure connaissance des effets des dépenses. Il a un objectif de prévisibilité des ressources et une perspective de déconcentration.

La mise en œuvre d'un CDMT devra permettre plus aisément un suivi de la dépense publique de santé dans le cadre d'une évaluation de la performance.

Par ailleurs, l'analyse de la programmation de 2002 a permis de dégager les constats relatifs à l'allocation des ressources financières en terme de nature de dépense, de niveau bénéficiaire et de sous-programmes spécifiques. Sur cette base, le CDMT donne des orientations pour un équilibre plus efficient de la dépense en santé pour les années à venir.

Le CDMT est le document de référence pour la mise en œuvre des politiques et activités décrites dans le CSLP. Les objectifs du CSLP visent à atteindre à long terme les Objectifs du Millénaire pour le Développement ( OMD) en 2015.

Le CDMT permet au Ministère de la Santé de :

PPTE

Sur la période 2002 -2004, la partie des ressources de l'Initiative PPTE destinée au secteur de la santé/ population (qui est un des secteurs prioritaires) s'élève à 15,0 %. Ainsi, ce secteur prend la deuxième place, après le secteur de l'éducation, par rapport au volume des ressources allouées.

la décentralisation administrative

La réforme administrative au Mali de 1969 à 1990 a essentiellement visé la diminution du coût de fonctionnement de l'Administration dans le budget d'Etat. Cette approche louable en soi est mise en œuvre par la réduction du nombre et de la taille des services publics, l'introduction des cadres organiques, la privatisation et ou la liquidation d'entreprises publiques structurellement déficitaires etc. Le principal reproche fait au processus de réforme au Mali est la faible prise en compte des aspects sociaux. En effet, la réforme n'a jamais véritablement visé les questions de motivations des agents publics travaillant dans les zones difficiles ou défavorisées. Il en est de même de la gestion des rares compétences restées dans le secteur public après la saignée des départs volontaires.

Aujourd'hui, le processus démocratique et de Décentralisation / Déconcentration fonde beaucoup d'espoir sur la politique actuelle de décentralisation, en vue de lutter contre la pauvreté, en favorisant la démocratie locale, la participation consciente des populations à l'exercice du pouvoir et au développement à travers la gestion des collectivités décentralisées.

Programme de Développement Institutionnel (PDI)

Ce programme vise à restaurer le crédit de l'Etat à travers la décentralisation, le désengagement de l'Etat du secteur productif, la démocratisation de la vie publique et la satisfaction des attentes des usagers. Le programme se veut une réponse aux problèmes constatés, comme le cloisonnement des administrations, l'absence d'une politique cohérente en ressources humaines, la faible qualité des services offerts aux usagers, etc. Le PDI est axé sur les cinq composantes suivants : (i) la réorganisation des administrations centrales et le renforcement de la gestion publique ; (ii) le renforcement de la déconcentration ; (iii) la consolidation de la décentralisation ; (iv) le renforcement des capacités des ressources humaines et (v) la communication et les relations avec les usagers.

C'est dans ce cadre qu'un audit des missions des services publics a été mené en 2004. Pour le MS, deux structures ont fait l'objet d'une analyse, à savoir la DNS et la Réhabilitations

La lutte contre le VIH/SIDA

Même si le taux de séroprévalence ne semble pas alarmant (1,7%, EDS III), la nécessité à été reconnu de passer au Mali à une intensification et diversification de la lutte contre ce fléau. Sur la base de la vision et des choix stratégiques développés dans l'Etude Prospective Nationale Mali 2025, ainsi que sur les engagements pris lors des conférences régionales et internationales, une Politique Nationale de Lutte contre le VIH/SIDA fut élaborée. Cette politique a comme finalité de (i) soutenir les communautés pour réduire le risque et la vulnérabilité à l'infection, (ii) sauver des vies et soulager la souffrance humaine et (iii) atténuer l'impact global de l'épidémie sur le développement.

Dans le cadre d'une restructuration du Programme de Lutte contre le SIDA (PNLS) en cours, il a été créé un Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA, placé sous la haute présidence du Président de la République. Le Bureau de Coordination du PNLS a été rattaché au Secrétariat Général du MS. Le caractère intersectoriel de la lutte se traduit par la participation et l'implication effective de neuf départements ministériels qui disposent chacun de points focaux formés en matière de VIH/développement et de plans sectoriels de lutte contre le V/SIDA. Cependant, il est à noter que l'implication active dans la lutte des départements, autre que la santé est encore faible.

La mise en œuvre des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA accorde une attention particulière aux pauvres. L'accent est mis en emphase sur les plans sectoriels. C'est ainsi que le Ministère de la santé a inscrit la mise en œuvre de son plan sectoriel 2005-2009.

Il n'y a pas encore suffisamment de recul pour pouvoir quantifier l'impact du PRODESS depuis qu'il a atteint sa vitesse de croisière, c'est à dire depuis 2000-01.Toutefois, dans le cadre de l'élaboration de la phase II du PDDSS, le diagnostic de la situation à la fin de la phase I devient une étape indispensable dans la préparation du deuxième quinquennat du PDDSS.

Dans les pages qui suivent, nous présentons les facteurs qui ont déterminé l'évolution de l'état de la santé des populations et du fonctionnement du système de santé pendant le quinquennat du PRODESS I. Il ne s'agit donc pas d'un bilan de la mise en œuvre du PRODESS I, ni d'une évaluation des atouts et faiblesses.

Ce chapitre est en grande partie basé sur des analyses déjà effectuées dans le cadre de l'évaluation finale du PRODESS I, de l'élaboration du CSLP et du CDMT, ainsi que du travail diagnostic des groupes thématiques.

Les priorités du PRODESS I, qui visaient à réduire la morbidité et la mortalité liées aux principales maladies et à contribuer à la réduction de l'exclusion sociale, avaient été traduites en 5 volets. Etant donné que la plupart des éléments d'information utilisés pour cette analyse sont discutés selon cette logique, le présent diagnostic est présenté également sur ces 5 volets. Avant de discuter la situation par rapport à chacun des cinq volets du PRODESS I, ce chapitre fait le point de l'état de santé de la population malienne et analyse quelques facteurs généraux et transversaux, qui ne sont pas liés spécifiquement à un des cinq volets.

L'adoption et la mise en œuvre par le Mali en 1990 d'une politique sectorielle de santé basée sur la stratégie des soins de santé primaires et sur l'Initiative de Bamako (décentralisation et participation communautaire) a résulté en l'amélioration notable de l'accès aux services de santé primaires. Malgré cela les indicateurs de santé au Mali sont restés parmi les plus bas du monde.

La situation sanitaire au Mali est caractérisée, après la mise en œuvre du PRODESS I, par la persistance d'une morbidité et d'une mortalité élevées, particulièrement celles relatives à la mère et à l'enfant. Les maladies infectieuses et parasitaires, les carences nutritionnelles chez les enfants et les femmes enceintes, l'insuffisance d'hygiène et d'éducation sanitaire, constituent les déterminants qui sont à la base du bas niveau de santé de la population. En plus, les infections sexuellement transmissibles persistent, notamment la pandémie du VIH/SIDA. On constate l'émergence de maladies non transmissibles dites de génération (maladies cardiovasculaires, diabète, troubles mentaux, etc.).

3.1.1 Etat nutritionnel :

L'analyse PROFILES indique que 51% de la mortalité infanto-juvénile est attribuable à la malnutrition.

L'analyse de l'état nutritionnel au Mali fait ressortir des carences liées à des troubles nutritionnels :

La sous-alimentation, la malnutrition et les maladies infectieuses sont des problèmes majeurs qui affectent la situation socio-économique du pays.

Le facteur essentiel pour la consommation alimentaire est la réalisation de la sécurité alimentaire par la maîtrise de l'approvisionnement et la gestion des stocks qui assure la disponibilité permanente en produits alimentaires.

L'interaction entre nutrition et infection explique, d'une part, la sévérité de nombreuses infections et le taux élevé de la mortalité associée aux maladies infectieuses de l'enfant, et d'autre part, le fait que les maladies infectieuses sont un des principaux facteurs responsables de la malnutrition infantile. Les pauvres (surtout les mères et les enfants) sont désavantagés devant les infections et payent de ce fait, un lourd tribut à cause de leur état nutritionnel déficient (sous-nutrition chronique ou aiguë) qui les rend vulnérables aux infections. Ils n'ont pas les ressources et l'éducation nécessaires pour s'alimenter correctement et pour se faire soigner. Cette situation est aggravée par les difficultés d'accès à des services de santé de proximité de qualité.

- Les déficiences en micro-nutriments concernent le fer qui occasionne l'anémie, la vitamine A qui affecte essentiellement la vision et la croissance. Malgré la disponibilité quasi-permanente de vitamine A, l'absence d'une véritable stratégie de distribution en limite l'accès selon EDS III. La faible consommation de sel iodé entraîne un retard dans le développement mental de l'enfant et affecte la fonction thyroïdienne chez l'adulte. Toutefois, l'EDS III révèle une amélioration de la disponibilité en sel iodé dans les ménages.

3.1.2 Maladies liées à l'eau :

L'eau est à la fois source de santé et source directe et indirecte de transmission de maladies (salmonelloses, diarrhées, paludisme, choléra, schistosomiases, dracunculose etc.). L'eau potable est source de vie et de santé en tant que facteur préventif (eau de boisson) et curatif (solution de réhydratation orale, solutés....). La situation en matière d'eau potable au Mali est caractérisée, selon le Ministère des Mines, de l'Energie et de l'Eau, par de grands progrès réalisés depuis l'indépendance du pays jusqu'en 2003 en la matière. En milieu urbain, 61% des besoins sont satisfaits dans 16 (seize) localités. Toutefois, 2226 villages, fractions et sites pastoraux demeurent toujours dépourvus de points d'eau moderne. De plus, 3400 villages et fractions ne disposent pas d'un nombre suffisant de points d'eau modernes pour couvrir leurs besoins.

3.1.3 Autres déterminants de l'état de santé :

Le manque d'information et l'ignorance dus au faible niveau d'instruction sont parmi les principales causes du mauvais état de santé et de bien-être de l'enfant. Au Mali, la scolarisation ne touche, en 2001 - 2002, que 65,8% des enfants ; celle des filles représente 54,3% par rapport à celle des garçons. La majorité des maliens est analphabète et peu scolarisé (57% des hommes et 23% des femmes sont alphabétisés). L'Etat malien alloue plus du quart de son budget à l'éducation (27%) en 2001). Malgré cet effort, l'offre d'éducation reste faible. Cet état de fait a un impact négatif sur le niveau de santé de la population, particulièrement celui des femmes. Le niveau d'éducation sanitaire qui favorise l'adoption de comportements favorable à la santé demeure lui aussi très bas et est un facteur décisif dans la persistance de déterminants qui ont un impact négatif sur la santé tels que la prévention et l'hygiène, la planification familiale. L'expérience de collaboration entre la santé et l'éducation en matière d'EVF/EMP et les activités préventives et promotionnelles développées au sein des établissement scolaires n'ont été ni évaluées ni capitalisées.

L'insalubrité de l'environnement expose aux maladies infectieuses. Le niveau d'éducation sanitaire peu élevé, favorise l'adoption de comportements défavorables à l'instauration de pratiques préventives et promotionnelles de vie saine. L'amélioration des conditions d'hygiène alimentaire et environnementale, notamment en matière d'hygiène du milieu, d'habitat décent, de nutrition et de prophylaxie des maladies transmissibles, constitue des domaines d'action susceptibles de contribuer grandement à l'amélioration de la situation sanitaire globale.

Selon l' EDS III le taux de mortalité maternelle est estimé entre 500 et 600 décès pour 100 000 naissances vivantes ce qui apparaît toujours élevé et pratiquement inchangé par rapport au taux de l'EDS II.

L'analyse des résultats de l'EDS III montre que le comportement procréateur constitue un risque important car la fécondité reste extrêmement élevé ( l'indice synthétique de fécondité est d ` environ de 6,6 ). Il existe également un risque élevé de mortalité maternelle pour les premières naissances survenant à un âge précoce et pour l'intervalle inter génésique court.

3.1.4 Maladies émergentes :

Les maladies émergentes et ré émergentes d'envergure mondiale comme le VIH/SIDA, la Tuberculose, le Paludisme demande une lutte concertée contre ces fléaux. Certaines maladies sont en voie d'éradication au Mali et dans la sous-région telles que la dracunculose et la poliomyélite, malgré un regain de cette dernière. D'autres demeurent latentes dans la sous-région après des opérations visant à leur éradication (onchocercose, trypanosomiase, lèpre, fièvre jaune). La méningite cérébro-spinale et le choléra se manifestent dans la sous région sous forme endémique, avec des manifestations épidémiques récurrentes.

3.1.5 Démographie et santé :

La problématique de population au Mali se caractérise par une croissance démographique rapide (taux de croissance naturel d'environ 3 % par an) qui accroît les besoins, modérée par une forte émigration (taux d'accroissement net de la population d'environ 2.4%) notamment de la population adulte, avec comme conséquence l'importance prise par la population jeune (46 % ont moins de 15 ans).

La pauvreté est devenue un phénomène généralisé au Mali : 64 % et 21 % de la population totale vivent respectivement dans la pauvreté et dans l'extrême pauvreté. Le revenu par habitant au Mali est estimé à 240 dollars US (comparé à une moyenne de 510 dollars US pour l'Afrique Subsaharienne en 1998).

Grâce aux données des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS II et III) sur les biens et équipements des ménages, le logement, les moyens de transport, les indicateurs de santé et de comportement des ménages ont pu être examinés par groupes socio-économiques ou quintiles repartis en très pauvre, pauvre, moyennement pauvre, moyennement riche.

Si la pauvreté est essentiellement rurale, elle touche aussi de plus en plus les grandes villes en raison de la dégradation du marché du travail et des migrations.

La pauvreté se manifeste en termes d'absence de capacités dans les domaines majeurs du bien-être : analphabétisme, malnutrition, longévité réduite, mauvaise santé, habitat insalubre, participation réduite à la vie économique et sociale. Les trois facteurs de risque les plus cités par les populations elles-mêmes portent sur l'alimentation, la maladie et l'absence de travail.

Parmi les obstacles à la réduction de la pauvreté il y en a plusieurs qui sont directement liés au secteur de santé: difficultés d'accès aux services de base, problèmes de gouvernance et de gestion publique, ainsi que la faiblesse des mécanismes de protection sociale.

L'ampleur de la pauvreté varie selon le milieu de résidence (urbain, rural), le secteur d'activité (primaire, secondaire et tertiaire), l'âge et le sexe. En effet, La population pauvre est, dans une proportion de 88 % implantée en milieu rural et touche beaucoup plus les femmes que les hommes. L'incidence de la pauvreté est de 75,9 % en milieu rural contre 30,1 % en milieu urbain.

L'incidence et la profondeur de la pauvreté varient selon les régions.

En ce qui concerne l'incidence de la pauvreté, le district de Bamako (28,6 %) enregistre l'incidence la plus faible tandis que l'incidence la plus élevée est enregistrée dans la région de Kidal (92,8 %). S'agissant de la profondeur de la pauvreté, on note que la région de Mopti avec 53,1% a la profondeur la plus élevée tandis que le district de Bamako enregistre la profondeur la plus faible (14,8%).

Les pauvres sont concentrés (80%) dans quatre grandes régions du Mali (Mopti, Sikasso, Ségou, Koulikoro). Les indicateurs de santé restent préoccupants au regard de l'Afrique subsaharienne et d'importantes disparités existent entre milieu urbain et rural, régions et groupes socioéconomiques. La surmortalité des groupes les plus pauvres reste malgré tout largement due à des affections évitables.

Les ménages les plus pauvres voient leur comportement en matière de santé influencé par le faible niveau d'éducation des mères, le faible accès géographique à des services fonctionnels, et le manque d'information, les pauvres étant moins informés que les moins pauvres sur les comportements favorables à la santé. L'influence du coût des services de soins et du coût de transport sur le comportement est mal connue. La plupart des services de santé sont moins utilisés par les pauvres que par les non pauvres et moins par ceux du milieu rural que ceux du milieu urbain. Les dépenses de santé des ménages apparaissent d'un ordre de grandeur fondamentalement différent entre non pauvres et pauvres.

L'analyse des autres facteurs affectant le cadre de vie fait ressortir plusieurs autres éléments avec des conséquences néfastes sur l'état de santé des maliens: Par exemple, en matière d'assainissement, seulement 8% des ménages disposent d'installations adéquates pour l'évacuation des excréta. Par rapport à l'évacuation des eaux usées, près de 95% des ménages utilisent des pratiques non hygiéniques. En matière de gestion des ordures ménagères, on constate une prolifération des décharges sauvages et donc une prolifération des vecteurs de maladies. L'inadaptation des structures de propriété et l'absence d'une véritable politique de la ville expliquent, entre autres raisons, la réduction des possibilités d'accès des couches pauvres à des logements appropriés et le développement chaotique des villes. Les pollutions de l'air, des eaux et des sols touchent particulièrement les zones à forte densité de population et/ou de production intensive.

Pour apprécier le lien entre l'état de santé des populations et l'utilisation des services de santé avec le degré de pauvreté, le pays a été divisé en zones selon le gradient de pauvreté. Ainsi les régions du Mali ont été regroupées en 3 zones selon le degré de pauvreté basé sur la proportion de pauvres vivants dans les régions (zone1 : très pauvre, zone : 2 moyennement pauvre et zone 3: non pauvre).

La zone 1 couvre les régions de Mopti, Koulikoro, Ségou et Sikasso ; cette zone couvre 66% de la population du Mali. La zone 2 couvre les régions de Kayes, Tombouctou, Gao et Kidal, elle est 3 fois moins peuplée que la zone 1. Le district de Bamako constitue la zone 3, il couvre 23% de la population.

Le rapport d'évaluation externe à mi parcours du PDDSS de novembre 2002 confirme : (i) la modestie des activités programmées et leur faible taux de réalisation dans le cadre de la lutte contre l'exclusion, (ii) l'absence d'indicateurs de suivi des impacts du Programme sur la pauvreté et, (iii) l'insuffisance de la réflexion, au sein du Programme, sur les stratégies et activités à développer pour lutter contre la pauvreté.

L'administration en tant qu'instrument de conception et de mise en œuvre des politiques publiques n'est pas encore suffisamment outillée pour prendre suffisamment en compte les préoccupations essentielles du citoyen.

Cette situation est liée aux contraintes suivantes : la faiblesse notoire des moyens humains (en termes d'effectifs et de compétences) et matériels et leur inégale répartition entre les différents niveaux centraux, régionaux et locaux.

Médecine traditionnelle:

L'exercice de la médecine traditionnelle se fait à travers l'ouverture de cabinets privés agréés de consultations et de soins traditionnels, d'herboristes et d'unités de production de médicaments traditionnels améliorés. Au total 4 structures ont été recensées pendant l'atelier de diagnostic. La collaboration entre les deux systèmes de médecine doit être renforcée surtout dans les domaines de la référence.

Autres structures de santé privées:

La libéralisation des professions sanitaires et les dispositions réglementaires ont contribué à un développement rapide du secteur privé notamment médical et paramédical se répartissant essentiellement entre les cabinets (159), les cliniques (39) et les établissements de soins confessionnels (29). On note une concentration des structures privées dans les centres urbains et surtout dans le district de Bamako: 50 % à Bamako, 13% à Sikasso, 11% à Ségou, 9% à Koulikoro et 7% à Kayes. Ceci s'explique par le fait que la demande et les forts revenus sont en milieu urbain.

Des partenariats existent avec des structures de santé privées, comme les infirmeries, les centres médicaux interentreprises de l'Institut National de Prévoyance Sociale (INPS) et les structures du service de santé des armées.

Pendant le PRODESS I, le partenariat entre le MS et les 15 structures de l'INPS et les 22 structures du service de santé des armées a été peu développé, malgré leur proximité avec les formations sanitaires du Ministère de la Santé.

Elles participent à l'augmentation de la couverture en soins. Notons que la couverture sanitaire est également assurée par le service de santé des armées surtout dans certaines des zones d'accès difficiles.

Un guide de partenariat entre le Ministère de la Santé et les ONG et Associations a été élaboré mais il n'a encore été validé.

Contribution du privé à la couverture géographique:

Quant à la contribution des structures de santé privées et confessionnelles à la couverture géographique: Autorisé depuis 1985, l'exercice privé des professions sanitaires s'est surtout concentré dans les grandes villes, principalement à Bamako.

Le nombre des établissements sanitaires privés a passé de 436 en 1985 à 686 en début 2003 et est composé essentiellement de cabinets, de cliniques, d'établissements hospitaliers privés, de dépôts de pharmacie et d'établissements confessionnels.

Les établissements de soins confessionnels existent pratiquement dans toutes les régions et participent d'une certaine manière à l'augmentation de la couverture en soins. Cependant le problème essentiel avec ces structures reste la mise en application du principe du recouvrement des coûts.

Effet sur l'offre du PMA:

Malgré la croissance du nombre de structures de prestations privées, ce développement n'a probablement pas eu un effet significatif sur l'offre du PMA, car la contribution des structures privées à la couverture et l'utilisation des soins du PMA n'est pas encore suffisamment intégrée dans la collecte des données SLIS. Par ailleurs, en dépit de l'objectif en la matière dans le cadre du PRODESS I, le dialogue et la collaboration avec le secteur privé n'ont pas été suffisamment intensifiés pour aboutir à un cadre de contractualisation. Il y a également eu une insuffisance d'implication des ordres professionnels de la santé, médecins, pharmaciens et sages femmes dans la mise en oeuvre du PRODESS I.

Les Structures d'appui à l'amélioration de la qualité de l'offre des soins

En collaboration avec les ordres professionnels de la santé, des textes ont été pris pour adapter le cadre institutionnel à la promotion du secteur privé. Cependant il n'existe pas de convention entre l'Etat et le secteur privé.

La décentralisation territoriale est devenue effective en 1999 avec la création récente et l'installation de 703 communes sur l'ensemble du territoire, 49 conseils de cercle, 8 assemblées régionales, une assemblée du District, une association des municipalités, et des instruments d'appui de la mise en œuvre de cette politique, notamment l'Agence Nationale d'Investissement des Collectives Territoriales (ANICT), les Conseils Communaux., conseils de cercle.

En dépit des efforts déployés dans la mise en œuvre de cette politique, son impact réel sur les conditions de vie des populations n'est pas encore perceptible. Cette situation est imputable à la faible capacité financière et technique des collectivités, l'insuffisance du niveau des transferts de compétences et de ressources de l'Etat à celles-ci, et à la faible participation des populations au processus de prise de décision au niveau local.

Les problèmes prioritaires sont :

L'absence de clarification des rôles et de partage des responsabilités des acteurs sur le terrain que sont les collectivités territoriales, les services déconcentrés et les communautés organisées en ASACO dans le cadre de la mise en oeuvre du positionner En effet les modalités de mise en oeuvre du PRODESS et notamment le manuel de procédure de gestion qui n'ont pas été adaptées pour tenir compte de la décentralisation continuent à être appliqués en empiétant sur les attributions des collectivités territoriales.

Le manque d'articulation entre les deux niveaux de planification celle du secteur de la santé et celle des collectivités territoriales est source de gaspillage de ressources. En effet chacun des acteurs disposant de source de financement le risque est grand de voir se réaliser des investissements en infrastructures sanitaires sans que cela corresponde aux priorités de la carte sanitaire.

L'application du décret 02-314 se heurte aux difficultés suivantes : (i) les imprécisions et contradictions avec certains textes (articles 13 et 14 de la loi d'orientation sur la santé et le décret 02-314 et 01-115) (ii) la non dévolution des infrastructures aux collectivités territoriales conformément à l'article 4 du décret 02-314, (iii) la non signature des Conventions d'assistance mutuelle entre les ASACO et les Communes et (iv) la non prise en compte dans le transfert des compétences de l'Etat aux collectivités territoriales les compétences de la collectivité régionale dans le décret 02-314.(v) la faible sollicitation des techniciens de la santé par les collectivités territoriales dans le cadre de l'appui conseils.

L'Etat malien met en œuvre depuis 1997, une politique de promotion de la femme visant :

au renforcement de l'accessibilité des femmes aux services sociaux essentiels (éducation, alphabétisation, santé, habitat notamment),

à la reconnaissance de tous ses droits et leur renforcement en vue de leur effectivité,

au renforcement de son rôle et la valorisation de sa contribution au développement économique,

à la promotion de la participation de la femme à la prise de décision politique et familiale,

à favoriser l'émergence et le renforcement de la société civile féminine.

La femme fait face à de multiples ambitions en tant qu'actrice sociale prenant une part entière dans le développement de sa communauté et du pays sur la base de l'égalité de droits et de toutes les libertés. La participation effective de la femme au processus de développement ne se limite pas uniquement à des fonctions économiques.

Elle suppose aussi la jouissance de certains droits tels que les droits à la santé, à l'éducation et au bien-être, ceux relatifs aux droits civils et politiques, aux libertés individuelles.

De nombreuses activités entreprises dans le cadre du plan d'action 1996-2000 du MPFEF ont permis grâce à l'élaboration et à la mise en œuvre de projets et programmes une meilleure prise en compte de la problématique genre, lui conférant ainsi une transversalité plus opérationnelle. Malgré les progrès enregistrés, des obstacles demeurent :

L'analphabétisme reste un obstacle à sa promotion socio-économique.

La santé de la femme demeure préoccupante du fait d'une faible utilisation des services de santé. Il s'agit notamment de la non prise en compte des problèmes spécifiques de santé de la femme notamment l'excision et ses conséquences (fistules vésico-vaginales), la prise en charge des conséquences des violences faites aux femmes (coups et blessures), le manque d'alternatives de financement pour faciliter leur accès aux services de santé, l'insuffisance d'activité de prévention des maladies dégénératives (comme les cancers), la psychose puerpérale. A cela s'ajoute la vulnérabilité de la femme face à la tuberculose, au paludisme et aux maladies sexuellement transmissibles en général et en particulier le VIH/SIDA, l'hépatite B et la syphilis endémique.

Le statut juridique et social de la femme reste inchangé en raison de la faible éducation juridique  et de la persistance des pesanteurs socioculturelles. La position socioculturelle de la femme ne lui permet pas souvent de suivre les formations diplômantes en dehors du pays.

le poids démographique est loin d'assurer à la femme une puissance dans la gestion de la vie publique.

Malgré l'ouverture démocratique, la faiblesse de leur éducation civique et citoyenne maintient la majorité des femmes dans le seul rôle d'électrices.

La collaboration entre le Ministère de la santé et le Ministère chargé de la promotion de la femme et de la famille au niveau des régions et cercles est insuffisante.

Depuis 1998, l'Etat malien s'est engagé dans un processus de Réforme du Système International d'Aide. Le diagnostic effectué avait indiqué principalement que l'aide extérieure qui occupe une place importante dans l'économie, dans les institutions et même dans la société malienne, est faiblement intégrée dans la gestion nationale et n'est pas coordonnée aussi bien entre bailleurs que par rapport aux bénéficiaires, diminuant ainsi l'efficacité de cette aide.

On note un manque d'efficience de l'allocation financière par rapport aux interventions clés et aux services de santé de base (PMA et activités de référence) avec une forte mobilisation de l'investissement sans accompagnement sur les aspects de fonctionnement. Il manque aussi un mécanisme efficace de financement alternatif de la santé et de motivation du personnel pour servir dans les zones défavorisées. De plus, l'allocation des ressources humaines, matérielles et financières est inégale entre régions.

Volet 1 du Prodess I: extension de la couverture sanitaire et l'amélioration de la qualité des services

constructions nouvelles:

Sur le plan de l'accessibilité géographique des infrastructures, les indicateurs montrent un niveau d'atteinte satisfaisants dès lors qu'ils renvoient aux constructions nouvelles. En fin 2003, le pays comptait 660 CSCOM contre 647 planifiés pour la période du PRODESS I. dont 473 CSCOM et 187 CSAR, soit 313 nouvelles structures contre 300 programmées pour la période du PRODESS I. Ainsi, l'accès géographique des populations au PMA à 5 km a connu une évolution notoire: 3% en 1993, 3% en 1995, 34% en 1997, 44% en 2001 et 46 % en fin 2003. Le taux d'accessibilité géographique des populations à un service de santé offrant le PMA dans un rayon de 15km est passé de 46% en 1998 à 69% en fin 2003.

Cette progression résulte de la forte adhésion des populations à la politique sectorielle de santé. Le niveau de réalisation est aussi le résultat de la mise en oeuvre de la décentralisation qui a vu l'implication de l'ANICT (Agence Nationale d'Investissement des Collectivités Territoriales) et autres partenaires (ONG et associations …) à la réalisation des CSCOM à travers les initiatives locales.

Cependant, ces interventions ont entraîné quelquefois des modifications ou déséquilibres au niveau des cartes sanitaires sur le terrain.

Selon les Plans de Développement Sanitaire de Cercle (PDSC) agrégés, il était prévu de créer 1070 aires de santé pendant le PRODESS I. Seulement 660 ont été réalisés jusqu'en décembre 2003 soit un taux de réalisation de 62 %. Il y a deux raisons principales qui expliquent ce résultat modeste. Premièrement, les cercles ont généralement fait une planification trop optimiste, qui ne tenait pas suffisamment compte des limitations de leur propre capacité d'implantation, de la disponibilité insuffisante en ressources humaines et de la dynamique communautaire. Deuxièmement, notons que la prévision initiale de 1070 CSCOM a fait l'objet de révisions, à cause des modifications des cartes sanitaires au cours du PRODESS I, liées à la mise en oeuvre de la décentralisation administrative et aux autres initiatives locales.

Il existe de grandes disparités par rapport à l'accessibilité géographique  selon les données de l'annuaire statistique par région: dans la régions de Kayes l'accessibilité n'est que de 34 % et 56 %, Koulikoro de 26 % et 54 %, Tombouctou de 21% et 28 % et Kidal 24% et 32% pour les populations vivant respectivement dans des rayons de 5 et de 15 km, alors qu'elle est de 97% dans le District de Bamako. Cette disparité entre le District de Bamako ou les régions du Sud d'une part et les régions du Nord d'autre part est due en grande partie à la densité de la population ( très forte à Bamako et au Sud, par contre très faible au Nord ) .

Selon le document d'analyse des indicateurs de santé et population l du Mali ( santé et pauvreté , septembre 2001 ) l'accessibilité géographique a un centre de santé communautaire, aux services de vaccination et aux services de chirurgie essentielle est le plus limité dans la zone 2 (régions de Kayes, Tombouctou, Gao et Kidal), mais aussi dans la zone la plus pauvre (zone 1 : Mopti, Sikasso, Ségou et Koulikoro), l'accès est très limitée comparativement à Bamako (zone 3).

Réhabilitation de CSCOM:

Si le taux de réalisation des nouveaux CSCOM est satisfaisant par rapport aux objectifs, le renforcement des CSCOM en place et notamment leur réhabilitation, n'a pas constitué une priorité durant le PRODESS I.

En effet plusieurs de ces formations existantes sont dans un état de vétusté avancée et de sous-équipements. Seulement 97 CSCOM ont été renforcés sur 347 prévus selon les données de l'atelier de diagnostic.

Élaboration, mise à jour et respect de la carte sanitaire :

Le Ministère de la Santé a accusé un retard dans la collecte des informations cartographiques au niveau des cercles et régions et la mise à jour de la compilation et visualisation des cartes sanitaires au niveau central. La raison fondamentale de l'exécution partielle de cette fonction au niveau national réside dans le manque d'intérêt par le niveau régional pour la collecte et la mise à disposition des informations relatives à la situation de cartographie des CSCOM.

Il arrive encore fréquemment que la carte sanitaire ne soit pas respectée et que des nouvelles structures de santé soient créées de façon anarchique et irrationnelle.

En fin 2002, la situation des 1037 aires de santé en termes de fonctionnalité des CSCOM se présentait de la façon suivante (Comité de Suivi du PRODESS de juin 2003):

Les principales causes identifiées sont (i) l'insuffisance de l'approche communautaire (car le temps consacré aux activités d'information et de sensibilisation des populations est trop court), (ii) l'arrêt des activités d'approche communautaire aussitôt après le lancement du CSCOM, et (iii) l'inadaptation des messages aux spécificités locales et à l'évolution du contexte socio-politique.

Les aires de santé ne sont pas bien négociées par endroits et demeurent par conséquent fragiles. En plus, l'implantation des CSCOM ne s'est pas faite suivant la capacité d'organisation, de négociation, de mobilisation et de gestion des populations.

L'absence de concertation entre les services du Ministère de Santé et ceux du Ministère chargé de la décentralisation territoriale a parfois abouti à un double découpage définissant les aires de santé et celles des communes, ce qui pourrait poser aux CSCOM de nombreux problèmes dans les années à venir. En effet, depuis 2000 un nombre important des nouveaux CSCOM ont été créés sur le fonds de l'ANICT, ce qui explique en partie la raison pour laquelle la carte sanitaire n'a souvent pas été respectée.

La plupart des CSCOM non fonctionnels sont peu viables financièrement et ils n'ont souvent pas bénéficié de la subvention nécessaire pour survivre.

La mise en place des CSCOM et la revitalisation des CSA a permis une nette amélioration de certains soins préventifs, comme par exemple l'évolution de la couverture vaccinale. Malgré une accessibilité géographique inférieure à celle des pays avoisinant, le Mali a un taux de couverture vaccinale (DTCP3) supérieur. Cela montre que l'approche suivie au Mali fonctionne; plutôt que de vouloir changer de modèle, il faudra le compléter, mais surtout en étendre la couverture réelle, c'est à dire en établissements fonctionnels.

L'accès aux soins préventifs dans les CSCOM est en moyenne de 45% dans la zone I, 25% dans la zone II et 100% dans la zone III. L'accès des populations situées à moins de 5 km pour tous les déterminants de l'accessibilité est de 100% en zone III, 20% en zone II et 30% en zone I. Cette grande disparité entre le District de Bamako ou les régions du Sud d'une part et les régions du Nord d'autre part est due en grande partie à la densité de la population ( très forte à Bamako et au Sud, par contre très faible au Nord ) .

Dans les trois zones, l'accessibilité aux activités de PF en général et aux préservatifs en particulier est moins bonne dans les zones 1 et 2. L'accès aux CSCOM et le % de villages bénéficiant de 2 séances de VAT est relativement meilleur en zone 3 (100% au CSCOM et 90% pour le VAT) et la zone 1 (40% à moins de 15Km d'un CSCOM et 50% pour le VAT) tandis qu'en zone 2 l'accès est de 12% et le % de villages bénéficiant de 2 séances de VAT est de 30%.

Les enfants des trois zones bénéficient beaucoup plus des services décentralisés lors des JNV/campagnes de vaccination qu'au niveau des ménages. L'accès aux soins préventifs dans les CSCOM décroît de la zone 3 (100%) à la zone 2 (25%) avec une moyenne de 45% en zone1.

.Des obstacles systémiques à la performance des services de vaccination et de consultations prénatales tels que la disponibilité, l'accès, l'utilisation et la continuité sont relativement présents dans les 4 régions les plus pauvres du Mali.

On note un manque d'efficience de l'allocation financière par rapport aux interventions clés et aux services de santé de base (PMA et activités de référence) avec une forte mobilisation de l'investissement sans accompagnement sur les aspects de fonctionnement. Il manque aussi un mécanisme efficace de financement alternatif de la santé et de motivation du personnel pour servir dans les zones défavorisées. De plus, l'allocation des ressources humaines, matérielles et financières est inégale entre régions.

La plupart des Centres de Santé de Cercle (CSREF) ont bénéficié de travaux de rénovation. Ces réhabilitations ont tenu compte de la réorganisation du système de référence/évacuation avec la périnatalité comme porte d'entrée. Ainsi,

dans la zone I, 24 CSREF sur les 27 prévus ont été renforcés (réhabilitation, équipement complémentaire, logistiques) pour fournir les prestations de première référence.

Tableau n° : CSREF ayant bénéficié de travaux de rénovation/réhabilitation

Le processus de l'organisation de la référence/évacuation ( des CSCOM vers les CSREF d'une part, et d'autre part entre les CSREF et les EPH de région) se poursuit en vue de renforcer les capacités de prise en charge des urgences chirurgicales et médicales.

La référence avec partage des coûts est organisée dans 28 districts sanitaires (cercles/communes) sur les 58 districts au Mali ( 55 cercles et 3 zones sanitaires). Toutefois, le taux global de référence/évacuation reste inférieur à 1% et les besoins obstétricaux non couverts sont estimés à près de 45%. En fait, très peu de personnes ont accès financièrement aux soins de référence (CSREF et hôpitaux), en dehors de la solidarité traditionnelle de la famille ou du système de solidarité moderne (tiers payants : assurance maladie, sécurité sociale, mutuelle, fonds d'assistance médicale, etc.).

Les interventions réalisées au niveau des hôpitaux de deuxième et troisième référence ont aussi concerné le renforcement des capacités institutionnelles (formation du personnel et investissements) : (1) le renforcement des hôpitaux du Point G, Gabriel Touré, du CNOS, (2) la spécialisation de hôpital de Kati en traumatologie, orthopédie et acupuncture, (3) la construction d'un hôpital pour enfants et (4) le renforcement des hôpitaux de Kayes, Ségou, Gao et Tombouctou.

Les taux d'utilisation en termes de soins préventifs sont globalement en évolution positive mais restent assez bas en valeur absolue.

Les services de vaccinations et de consultations prénatales ne sont pas utilisés de façon continue et les taux de déperdition sont très élevés et disparates au niveau des régions. Cette déperdition est plus accentuée dans les régions pauvres. On note une meilleure continuité dans l'utilisation des soins prénataux que dans l'utilisation des services de vaccination.

Selon les données des annuaires statistiques de 1998 et 2003, pendant la période du PRODESS 1, on note une certaine amélioration avec une couverture en DTCP3 (de 54% en 1998 à 79% en 2003) et VAR respectivement de 57% et 72% en fin 2003.

Dans l'ensemble du pays, près d'un quart des enfants ayant commencé la série de vaccination DTCP n'ont pas reçu la 3eme dose (79 % de taux d'achèvement en 2003).

Les taux d'achèvement (DTCP) les plus élevés sont ceux de Bamako (90%), Koulikoro (84%), Ségou (81%) et Mopti (80%).

Le taux de femmes enceintes complètement vaccinées par le VAT est faible et en régression par rapport à l'année précédente : 45 % en 2003 contre 50% en 2002.

L'extension de couverture a été modeste car s'est traduite par une augmentation de la fréquentation pour les consultations curatives de 0,18 nouveaux contacts par habitant et par an en 1998 à 0,23 en fin 2003. On observe des extrêmes allant de 0.14 pour Koulikoro à 0.39 pour Bamako .Trois régions Sikasso, Kidal et Bamako atteignent ou dépassent le taux de 0.25.

En matière de soins obstétricaux, des progrès variables ont été enregistrés au niveau de la couverture : en en ce qui concerne les consultations prénatales, 41% en 1998 et 59% en 2003 , et très peu en accouchements assistés (31% contre 42%), en planification familiale ( 2,5% contre 3 % en 2003).

En 2003, les taux sont très variables d'une région à l'autre. A titre d'exemple : pour les CPN, le taux du district de Bamako est (90%) , Ségou ( 74%), Sikasso ( 64% ) et 29 % à Kidal.

En conclusion on peut dire que l'augmentation de la couverture sanitaire géographique n'a pas été suivie d'une augmentation significative de l'utilisation des services. Cette sous fréquentation a été identifiée comme problème prioritaire par le symposium national sur la recherche en santé en 2002.

Le bas niveau des indicateurs, notamment dans certaines régions les plus pauvres, malgré le grand volume d`investissements réalisé reste très préoccupant.

L'influence du coût des services de soins et du coût de transport sur le comportement est mal connue. La plupart des services de santé sont moins utilisés par les pauvres que par les non pauvres et moins par ceux du milieu rural que ceux du milieu urbain. Les dépenses de santé des ménages apparaissent d'un ordre de grandeur fondamentalement différent entre non pauvres et pauvres.

Il a été observé que le coût moyen des ordonnances a augmenté au cours du PROPESS I. Le contraire était visé, par une bonne politique d'achat en MEG par PPM et par des pratiques de prescription plus rationnelles. L'accessibilité financière des médicaments prescrits pour les pauvres a donc diminuée.

L'analyse de la mise en oeuvre du PRODESS I a révélé que l'accent a été surtout mis sur l'extension de la couverture sanitaire par la construction de centres de santé communautaire, la réhabilitation de centres de santé de cercle et d'arrondissement ainsi que le renforcement de leurs équipements. La qualité des services n'a pas bénéficié de la même attention, de sorte que l'impact des actions n'a pas sensiblement modifié les indicateurs de santé.

En effet, le taux de mortalité maternelle demeure encore élevé. Selon les résultats de l'EDS III, le taux de mortalité maternelle est de 582 pour 100.000 naissances vivantes et celui de la mortalité néonatale est de 57 pour mille. Ces taux de mortalité maternelle et néonatale sont supérieurs à la moyenne africaine qui est de 570 pour 100 mille naissances vivantes. Cette situation est essentiellement due à :

L'absence ou l'insuffisance dans l'organisation du système de référence/évacuation ;

La mauvaise organisation des services ;

L'insuffisance et la répartition inadéquate du personnel, ainsi que son instabilité surtout dans les zones difficiles (régions du Nord) ;

Le manque de matériels et d'équipements (forceps, ventouses, réactifs de laboratoire, unité de transfusion sanguine, stock de sang, etc.…) au niveau des établissements de santé;

La sous utilisation des services par les femmes ;

Le problème lié aux 3 retards (prise de décision, transport et offre des services);

L'insuffisance de l'accessibilité géographique et financière.

L'analyse de l'exécution du PRODESS I a fait ressortir en outre que les zones de pauvreté et celles d'accès difficile ont moins bénéficié de l'amélioration de la qualité des services. Le bilan de l'exécution du PRODESS I, a fait ressortir de nombreux problèmes liés à la qualité des services au niveau du premier échelon (CSCOM) tels que le peu d'intégration des activités, l'insuffisance de monitorage, de supervision, de suivi, d'évaluation et de recherche opérationnelle dont les résultats n'ont pas été intégrés dans l'amélioration de l'utilisation des services, l'insuffisance dans la prise en compte de la problématique de la pauvreté.

Au niveau du deuxième échelon (CSREF), seulement 49% des centres ont pu organiser la référence et la contre référence à cause de l'insuffisance du personnel qualifié et du plateau technique. Par ailleurs, le PRODESS I n'a pas suffisamment pris en compte les apports des secteurs privé et traditionnel. En outre, à tous les échelons, les activités de nutrition, d'hygiène, de salubrité publique et de santé scolaire ont été insuffisamment prises en compte.

Nutrition :

L'analyse profile montre que 51% de la mortalité infanto juvénile est attribuable à la malnutrition (toutes formes confondues). La malnutrition non seulement augmente le risque de décès mais a aussi un effet négatif sur la capacité d'apprentissage des enfants, sur la productivité de la population et alors sur le développement du Mali. Le Mali a engagé des actions visibles dans la lutte contre la carence en vitamine A à travers l'organisation des semaines d'intensification des activités de nutrition et plus récemment dans la promotion des de l'enrichissement des huiles alimentaires en vitamine A. La production sous différentes formes des farines infantiles a connu un essor considérable sous l'impulsion de la société civile et certains partenaires. Dans le domaine de la lutte contre les carences iodées, un effort a été déployé dans l'application de la législation.

Selon EDSM III : près de quatre enfants de moins de cinq ans sur dix accusent un retard de croissance (38%) ; un enfant sur trois (33%) présente une insuffisance pondérale ; plus de quatre enfants de 6 à 59 mois sur cinq (82%) présentent une anémie ; près de 2 femmes sur 3 (63%) présentent une forme d'anémie et chez les femmes enceintes la prévalence de l'anémie atteint 73% ; la prévalence de la déficience énergétique chronique est de 22% chez les jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans et de 11% chez celles âgées de 20 à 24 ans.

Lutte contre le Paludisme :

Les résultats de l'enquête nationale sur la morbidité, la mortalité et l'utilisation de moustiquaires imprégnées réalisée au Mali en octobre 2003 ont révélé que:

57,2% des personnes enquêtées ont dormi sous moustiquaire  la nuit précédant l'enquête,

71,9% des ménages disposaient d'au moins une moustiquaire simple et seulement 25,1% des moustiquaires étaient imprégnées,

71,6 % des enfants de moins de 5 ans ont dormi sous une moustiquaire simple contre 8,37 % qui ont dormi sous moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédée l'enquête,

63,6 % de femmes enceintes ont dormi sous une moustiquaire simple contre 19 % qui ont dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédée l'enquête,

37,6 % d'enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre/paludisme ont été pris en charge dans les 24 heures. Selon la même étude, la qualité du traitement du paludisme chez les enfants se présente comme suit : 29% appropriée et 30% inappropriée.

Lutte contre la Lèpre :

Le taux de prévalence instantané de la lèpre est passé de 2,53 cas pour 10.000 habitants en 1998 à 0,56 cas en fin 2003. Avec une prévalence de moins de 01 cas pour 10.000 habitants, la lèpre ne constitue plus un problème de santé publique sur le plan national. Cependant un taux faible de couverture PCT (58%) et l'existence de zones hyper endémiques dans les régions de Kayes (1,06) et Tombouctou (1,01) appellent des actions vigoureuses.

Eradication du Ver de Guinée :

La prévalence de la dracunculose a diminué de façon importante : de 1993 à 2001, on est passé de 6024 cas à 718 et de 2000 villages endémiques à 120 ; mais des flambées ont été constatées dans les régions de Ségou et Gao.

Lutte conte les IST et le VIH/SIDA :

Au Mali, selon EDSM III en 2001 la séroprévalence nationale du VIH/SIDA est de 1,7 % et la prévalence chez les femmes en âge de procréer serait de 2% et 1,3% chez les hommes. Le milieu urbain est plus touché avec 2,2% de séroprévalence contre 1,5% en milieu rural. La tranche d'âge la plus touchée est celle de 30-34 ans pour les deux sexes, soit 3,4%.

En 2002, la surveillance sentinelle chez les femmes enceintes dans les CSREF donne une prévalence répartie comme suit : Sikasso (2,4%) ; Ségou (3,9%) ; Bla (3,2%); Mopti (2%) ; Douentza (3,8%) ; Commune I (2,3%) ; Commune III (3,4%) ; Commune V (3,4%) et Hôpital Ségou (5%).

Même si les données de l'EDSM-III montrent un taux de séroprévalence de 1,7% pour le VIH-SIDA, les données ci-dessus ne sont pas rassurantes quand on sait aussi que les tranches d'âges les plus touchées sont celles entres 25 et 39 ans et que beaucoup de jeunes sont sans emploi et issus d'un milieu pauvre, ce qui les place parmi les groupes très vulnérables et plus exposés. A titre d'exemples, l'études ISBS a montré que les femmes/filles libres (professionnelles du sexe) dont la situation est précaire, les vendeuses ambulantes, les « coxeurs » et les routiers ont des taux de séroprévalence inquiétants : 20,9% chez les femmes/filles libres ; 6,8% chez les vendeuses ambulantes ; 5,5% chez les coxeurs et 3, 5% chez les routiers.

Par rapport aux IST, notons enfin que 26% des filles de 15-19 ans et 28% de celles de 20-24 ans ont déjà eu une IST, contre respectivement 13 et 8% chez les garçons. De fortes disparités existent entre les régions et entre milieu rural et milieu urbain. Malgré l'augmentation progressive de la couverture sanitaire et les efforts de communication et d'informations, 55% de 15-19 ans et 30 chez les garçons ne connaissent pas de moyens important de prévention du VIH/SIDA et des IST.

Prise en charge des Fistules obstétricales :

Malgré l'effort du ministère de la santé en matière de couverture sanitaire seuls deux établissements hospitaliers assurent le traitement des fistules obstétricales. Il s'agit de l'Hôpital national du Point G et l'Hôpital de Mopti. Ce qui dénote une faible accessibilité géographique des patientes aux soins. Selon une étude réalisée au Mali en 2003, la fistule survient le plus souvent au premier accouchement (48%). Plus de 90% des femmes fistuleuses n'ont pas fréquenté les centres de santé pour leurs CPN. Les accouchements à domicile sont encore fréquents (environ 60% des femmes ont accouché à domicile). Les difficultés rencontrées lors de l'accouchement par voie basse sont en cause pour nombre de ces fistules car dans la plupart des cas se faisant sans aide obstétricale adéquate et même si elle existe la femme fait recours tardivement aux soins. Toutefois, un certain nombre de cas est dû aux fautes techniques du prestataire de santé   (31%) lors des césariennes, du forceps et d'hystérectomie. Ce qui pose le problème de la qualité des interventions obstétricales majeures dans les établissements de santé.

La chirurgie de fistule obstétricale reste une chirurgie délicate qui ne doit pas être banalisée.

Des normes et procédures  ont été élaborées et rendues disponibles aux différents échelons de la pyramide sanitaire. Des modules de formation à l'application de ces normes ont été élaborés et diffusés afin de faciliter le transfert de compétence. Cependant, certains documents d'adaptation n'ont pas été élaborés.

Il n'existe pas de norme et procédures pour les maladies non transmissibles telles que l'hypertension artérielle, le diabète, la drépanocytose…

Plusieurs modules de formation ont été élaborés/révisés (counseling sur VIH/SIDA, prise en charge syndromique des cas IST/SIDA, en PCIME, en PTME, en SIS…) et une stratégie de formation continue a été élaborée et diffusée à tous les échelons. Son application n'a pas encore été effective dans toutes les régions et tous les cercles.

L'Insuffisance dans la coordination dans la lutte contre le VIH/SIDA persiste depuis la réforme de ce programme.

Le guide de supervision intégrée a été élaboré et diffusé, mais son utilisation et impact n'ont pas encore été évalués.

Un système d'information sanitaire performant a été mis en place, mais il persiste le retard dans la transmission des données de la périphérie vers le niveau national (DNS). D'autre part, le secteur privé ne transmet presque pas de rapports d'activités. Les données complémentaires relatives aux IST/VIH-SIDA et sur la surveillance nutritionnelle ne sont pas suffisamment intégrées dans le SNIS.

Volet 3 du Prodess I:développement des formes et des modalités de financement alternatif de la santé pour pallier les difficultés d'accès aux services de base et assurer un financement durable et équitable de la santé des populations

La Faible accessibilité financière aux soins de santé liée à (i) Faible couverture de l'organisation du système de référence / évacuation (ii) Insuffisance des ressources financières générées par les ASACO et leur mauvaise gestion (iii)Insuffisance des ressources financières générées par les CSREFs, les hôpitaux et leur mauvaise gestion (iv) Difficultés d'application du Décret N° 311 fixant les régimes de la rémunération des actes médicaux et de l'hospitalisation dans les Etablissements Publics de Santé (v) Insuffisance de l'appui financier aux structures sanitaires pour la prise en charge des cibles du Décret n° 311 et les indigents (vi) Faible accès des populations aux soins d' urgence (vii) Coût élevé des prestations par rapport au pouvoir d'achat (viii) L'accès aux médicaments demeure faible pour les personnes démunies et les couches vulnérables (ix) Coût élevé des prescriptions par rapport aux normes définies

La sous utilisation des services de santé est surtout due à (i) la faiblesse dans la mobilisation sociale autour des programmes de santé (ii) la faiblesse du taux de recouvrement des cotisations à la caisse de solidarité de la référence / évacuation (iii) la faible implication des communautés et des collectivités locales dans l'organisation, le contrôle des actions de santé (iv) la faible participation des collectivités locales au financement de la santé.

La faible participation des communautés et des collectivités locales aux actions de santé est liée à (i) la faible implication des femmes, des jeunes et des pauvres dans la gestion des problèmes de santé (ii) La faible implication/participation des communautés et des collectivités locales dans l'organisation, le contrôle et le financement des actions de santé.

Volet 4 du Prodess I:développement des Ressources Humaines

L'Evaluation externe du PRODESS I (2002) a observé que la plupart des problèmes identifiés lors de la préparation du Programme en 1997- 1998 persistent aujourd'hui et notamment, le fait que ce dossier important soit géré de façon fractionnée par plusieurs services du Ministère ( DAF, DNS, CPS ).

Disponibilité en personnel qualifié:

L'analyse des besoins en ressources humaines montre que les besoins en ressources humaines (RH) sont presque nuls en zone 3 et très importants en zone 1 et 2 et que les besoins en Ressources Humaines pour les soins infantiles et maternels varient d'une zone à l'autre ; Ils sont plus importants en zone 1 (70%) qu'en zone 2 (30%) ; ils sont presque nuls en zone 3.

Au cours de la mise en œuvre du PRODESS I, le MS a recruté plus de Médecins généralistes et de Médecins spécialistes que prévu. Par contre, le taux de recrutements réalisés était en deçà des prévisions pour les catégories pharmacien biologiste (69%), professions paramédicaux (62%), catégories de personnel de soutien (42%). Il est à signaler que le diagnostic sur les ressources humaines révèle qu'une bonne partie des CSCOM sont tenus par les aides soignants et les matrones.

L'adéquation besoins et production des écoles : 

Pour les catégories Médecins généralistes, SF, Technicien Supérieur de Santé, Technicien de L'Action Sociale, Aide- Soignante, Agent Technique de Santé, un surplus de formations initiales a été réalisé dans certains cas. Pour les autres catégories, le taux des formations réalisées était en dessous des besoins, notamment dans certaines spécialités : Nutritionniste (22%), IDE (34%), Technicien Labo (46%),

Mission de Développement des Ressources Humaines:

La Mission de Développement des Ressources Humaines (MDRH) a été créée en Juin 1999. Cependant, la MDRH n'a pas reçu la dotation prévue en informatique, en véhicules et en mobilier de bureau. Ainsi, aucune activité concrète n'a pu se dérouler par manque de financement à cause des difficultés liées aux procédures de mobilisation des fonds. On constate aujourd'hui, alors que la MDRH a été dissoute après la fin légale de son mandat de 24 mois renouvelé pour une période de 18 mois, que la situation n'a pas évolué et qu'aucune structure pérenne (Direction) en charge de la gestion intégrée des ressources humaines n'a encore été instauré. Cette situation a sérieusement compromis les efforts entrepris par ailleurs dans les autres volets du PRODESS I et pourtant, une solution sur le plan institutionnel n'a pas encore été dégagée. La cause du blocage est que le gouvernement ne veut/peut pas créer uniquement pour le secteur de santé une Direction de RH.

Beaucoup d'activités prévues pour le PRODESS I, devront être reportées au deuxième quinquennat: étude sur la motivation du personnel, recensement du personnel, recherche anthropologique sur les RH, etc.

L'examen de l'ensemble des données sur les ressources humaines nécessaires et celles disponibles par niveau et par région nous amène à dire qu'il y a :

Certaines stratégies programmées dans le cadre du PRODESS I n'ont pas été réalisées ou finalisées:

Le redéploiement du personnel qualifié pour équilibrer la répartition du personnel n'a pas eu lieu à cause de contraintes majeures dans la gestion sociale du redéploiement et le manque de motivation du personnel pour certaines zones. Il en est le même pour la reconversion de catégorie d'agents dont il est difficile d'obtenir plus d'efficacité dans la mise en œuvre des stratégies du PRODESS : les différentes tentatives dans ce domaine ont été infructueuses.

L'organisation des recrutements sur la base des besoins du programme accompagné d'une application rigoureuse des cadres organiques (lorsqu'ils sont définis) pose le problème d'une approche trop rigide. Dans certains cas, il existe une non concordance entre les cadres organiques et les besoins des structures. Tous les cadres organiques n'ont pas été révisés en conséquence. Pour certains hôpitaux, qui n'ont pas encore finalisé leur projet d'établissement, les besoins en personnel ne sont pas encore connus.

La gestion administrative des ressources humaines relève de la DAF. La planification de la formation relève de la CPS alors que la formation continue relève de chaque direction avec un focus à la DNS. Alors, il était prévu la mise en place d'une entité chargée de la gestion des ressources humaines au niveau du département de la santé. Les études pour la création de l'entité chargée de la gestion sont en cours mais il n'y a pas eu de consensus sur cette création. L'implication des collectivités décentralisées dans la gestion du personnel sur le terrain devra être spécifiée davantage. La gestion du personnel contractuel recruté sur les ressources PPTE demande une approche spécifique.

Un guide de supervision intégrée a été élaboré et diffusé, mais son application rencontre quelques défaillances.

La validation d'un plan de carrière consensuel en rapport avec l'ensemble des corps de professionnels était prévue pour le 1er trimestre 2004, mais a accusé de retard, parce que des raisons sociales sont mises en avant.

Il était prévu la révision du cursus de formation initiale pour introduire le concept de santé de reproduction et le concept genre. L'introduction du concept de la santé de reproduction pour certaines composantes dans les programmes de formation n'a pas encore été finalisée. Il y a eu une harmonisation partielle des programmes de formation des écoles privées et publiques de santé.

Quant au développement des capacités internes à satisfaire aux besoins de spécialisation et de formation du personnel, on note la non disponibilité des bourses pour les spécialisations au Mali  et l'insuffisance de l'encadrement malien par rapport aux normes du CAMES.

A cause des lenteurs administratives, la mise en œuvre d'un programme cohérent de formation continue en rapport strict avec les besoins de mise en œuvre du programme n'a pas été à hauteur des souhaits.

Des stratégies ont été élaborées s'agissant de la prise en compte de l'aspect genre dans la révision du cursus de la formation initiale. Cette révision n'a pas eu lieu, mais l'introduction du concept de la santé reproduction pour certaines composantes dans les programmes de formation est en cours.

Le programme de formation du personnel consigné dans le PRODESS n'a pas pris en compte les effectifs des écoles privées. Il a omis la formation de techniciens sanitaires. En outre, les besoins de formation exprimés ne représentaient pas ceux du secteur public et communautaire.

Dans le cadre de la spécialisation (d'une durée d'au moins un an) du personnel médical et paramédical, le Département a bénéficié au cours du PRODESS I d'un nombre considérable de bourses OMS. Un des instruments régulateurs de ces bourses a été le plan intérimaire de formation élaboré en 2000 par la Mission d'Appui au Développement des Ressources Humaines (MDRH). Cependant, certains partenaires sélectionnent directement leurs candidats. Leur situation n'est pas disponible. Cela ne favorise pas une maîtrise globale de la gestion

La mise en place de mécanismes et outils de motivation et l'application de mesures de sanction n'ont pas beaucoup avancé au cours du PRODESS I. Pour ce qui est du paquet de motivation, il faudra tenir compte de l'existant et harmoniser.

Le paquet de motivation pour les personnels essentiels en zone rurale peut être schématisé comme suit :

Pour ce qui concerne les écoles de formation et les professions sanitaires les problèmes peuvent être résumés comme suit:

Les capacités de production des écoles n'ont pas permis de satisfaire les besoins des services notamment pour certaines spécialités. Pour un certain nombre de catégories il n'a donc pas été possible de respecter les profils selon les cadres organiques révisés.

Les organes de gestion et d'administration des écoles publiques ne sont pas opérationnels.

Le conseil d'administration et de perfectionnement (organe délibérant), le conseil pédagogique et le conseil de discipline (organes consultatifs) sont les organes de gestion et d'administration des écoles publiques de formation aux professions de santé (décrets 84-157, 84-160 et 90-267). Ils ne sont pas opérationnels depuis leur création.

La fonction d'enseignant n'est pas valorisante dans les écoles publiques.

On constate notamment le manque de formation pédagogique et l'absence totale d'avantages liés à la fonction enseignante aussi bien ceux accordés aux enseignants du Ministère de l'Education. Du reste, lorsque les mêmes enseignants quittent les écoles publiques de santé pour aller au Ministère de l'Education, les avantages sont automatiques. Par conséquent, il y a par exemple un manque de moniteurs : on en compte 1 pour 50 apprenants à encadrer dans la spécialité « infirmier », les sites de stages et de supervision sont loin les uns des autres.

Le manque d'organe de gestion des examens de fins de cycles.

Le manque d'organe de gestion des examens et concours est préjudiciable aux écoles de formation et aux professions de santé. En effet, ce au terme des cycles des écoles publiques de santé, les examens sanctionnés par les diplômes d'Etat. Les étudiants inscrits dans les écoles privées peuvent y prendre part s'ils désirent avoir les mêmes diplômes d'Etat.

Les intitulés des diplômes ne sont pas adéquats :

Aux termes du décret 84-157 (articles 1 et 23), l'intitulé des diplômes des sortants du 1er cycle des écoles de formation aux professions de santé devrait être « diplôme d'infirmier du 1er cycle » mais pas « diplôme de technicien de santé ». De même, aux termes du décret 84-160 (articles 1 et 23), les diplômes des sortants de l'école du 2^ème cycle des écoles de formation aux professions de santé devraient être intitulés « diplôme d'infirmier d'Etat, ou de sage-femme d'Etat, de technicien de laboratoire pharmacie ou de technicien d'assainissement ». La mention « diplômes de techniciens supérieurs de santé » (pour le 2^ème cycle) est apparue dans le décret 99-086 (article 21 nouveau, décret 99-086) sans que les articles 1^er et 23 du décret 84-160 aient été abrogés. Ceci est source de confusion et il constitue un écart défavorable pour les récipiendaires mais aussi pour leurs utilisateurs.

Le manque de programme d'enseignement cohérent à l'école secondaire de la santé (ESS):

En dehors d'un projet pour les sages-femmes, l'Ecole secondaire de la santé n'a pas de programme cohérent et stable d'enseignement pour la formation aux professions de santé.

Les écarts défavorables spécifiques aux écoles privées :

Dans les procédures d'installation et d'exploitation des écoles privées de formation aux professions de santé, le problème central, entre autres écarts défavorables, est la pratique du « guichet unique ». En effet, leurs autorisations de création (agrément) et d'ouverture (les licences d'exploitation) sont délivrées par le seul Ministre de l'Education comme ministre de tutelle de l'enseignement secondaire (articles 3, décret 94-276) ; ceci entraîne un réel problème car une fois la structure créée, toutes les futures étapes se posent. Quel est le Ministre de tutelle pour les écoles privées de formation aux professions de santé : est-ce celui de l'ordre d'enseignement ou le Ministre de la Santé (article 15, loi 94-032). En tous cas, cette pratique du « guichet unique » encourage la création anarchique de ces écoles. A son tour, la privatisation mal contrôlée minimise la valeur ajoutée attendue:

Le nombre pléthorique des stagiaires est un facteur limitant de la qualité de la formation pratique dans les services de santé pendant les stages. En effet, les communes du district de Bamako compte 1599 élèves dont 32% dans les écoles publiques et 68% dans les écoles privées. Jusqu'ici, il n'a pas été possible de garantir pour tous ces élèves la qualité de la formation pratique.

Dans le cas particulier des écoles de formation professionnelles de la santé, en l'absence de textes d'application spécifiques au secteur de la santé, le décret n° 94-276 relatif à la création des écoles privées, utilisé par défaut, n'est pas convenable pour les écoles de santé.

La coordination et la gestion de l'assistance technique:

La réalisation des besoins en assistances techniques s'est effectuée comme suit :

Niveau hospitalier : prévus 28, réalisés 138, dont 107 médecins de la brigade Cubaine et 31 de l'équipe Chinoise .Niveau non hospitalier : prévus 20 réalisés 6 soit 14 non satisfaits.

Le MS a adopté de mesures transitoires lorsque certaines catégories d'agents ne sont pas disponibles en nombre pour couvrir les besoins du programme. Dans le recours à l'assistance technique plusieurs opportunités n'ont pas encore été exploitées en matière de coopération sud-sud (Vénézuéla, Tunisie, etc.)

IL faut souligner une insuffisance dans la planification, la gestion, le suivi/évaluation de l'AT et de la mise en œuvre de la politique.

Plus spécifiquement, par rapport à l'assistance technique dans le domaine du développement de ressources humaines, le MS a bénéficié d'un volume considérable en appui de longue durée et périodique. Cependant, souvent le travail fait par ces experts externes n'a pas été validé ou les recommandations adoptées n'ont pas été traduites en action.

Autres aspects du Prodess I

Un des objectifs majeurs de la politique sectorielle de santé et de population est d'assurer la disponibilité des médicaments essentiels (y compris les ARV, les contraceptifs, les vaccins), les réactifs et les consommables médicaux en les rendant accessibles géographiquement et économiquement. Les points faibles du secteur pharmaceutique sont les suivants:

La faible capacité de la DPM matérialisée par (i) l'exiguïté des locaux de la DPM, (ii) la non fonctionnalité de la base informatique pour la gestion automatique des activités, (iii) le manque de certains personnels spécialisés (biologiste médical, informaticien), (iv) la non réalisation de la plupart des formations complémentaires (pharmacie clinique, formation sur les procédures d'enregistrement des médicaments, d'inspection des établissements pharmaceutiques, de gestion des laboratoires de biologie médicale, économie du médicament),(v) l'insuffisance des véhicules de supervision.

La complexité des procédures de mobilisation des fonds (FED et du budget d'Etat),

Conformément aux dispositions en vigueur, le versement intégral des droits de visas des produits pharmaceutiques au trésor public et l'absence de mécanisme permettant leur reversement à la DPM et au LNS font que les différentes expertises nécessaires ne sont pas conduites lors du processus d'enregistrement des médicaments.

L'insuffisance des équipements nécessaires au contrôle de la qualité des vaccins, médicaments biologiques et dispositifs médicaux, les formations partielles du personnel du LNS pour l'utilisation des équipements fournis, l'inadéquation du profil du personnel affecté par rapport aux besoins, ont limité considérablement les capacités de contrôle du LNS (non couverture des médicaments importés par le privé). 

L'insuffisance des ressources financières et des moyens logistiques pour effectuer les missions ont entraîné une faible couverture du pays par le LNS.

La pléthore du personnel de la PPM et l'insuffisance de qualification par rapport aux fonctions de la structure ont joué négativement sur la qualité des services.

La non mise en œuvre de certaines dispositions du contrat plan Etat-PPM (Comité de suivi du contrat plan, engagements des parties) n'a pas permis une meilleure application de cet outil.

Les ruptures de stock sont dues à (i) la non application de certaines procédures de passation des marchés, (ii) l'insuffisance du fonds de roulement de la PPM et (iii) l'insuffisance dans l'organisation interne et l'inadéquation de la base informatique pour une meilleure maîtrise de la gestion des stocks et des approvisionnements.

La non prise en compte des besoins de l'ensemble des secteurs (publics, privé et communautaire) dans les approvisionnements par la PPM ;

Le ralentissement des activités de l'UMPP, de sa production et de sa structuration, du fait de la lenteur de la mise en œuvre du programme gouvernemental de privatisation des sociétés d'Etat (Loi de  1998),

L'absence d'études techniques permettant d'orienter la production de l'UMPP vers les médicaments essentiels de base ne lui a pas permis de contribuer à la satisfaction des besoins en médicaments essentiels des populations.

La quasi totalité des interventions prévues par le DMT n'ont pas bénéficié de financement (l'équipement, la formation du personnel, la dotation en véhicules pour les missions de terrain, fonds de recherche et de documentation).

- Au niveau national :

L'insuffisance du personnel (6 inspecteurs sur 8 sont en place selon le cadre organique), notamment

L'insuffisance de moyens logistiques et financiers pour conduire les missions (l'inspection est financée uniquement par le budget National).

La non exécution des conclusions des rapports d'inspection contribue à affaiblir la mission de contrôle et de supervision, l'autorité de l'Inspection de la Santé et favorise la non application des textes et procédures ;

Le niveau professionnel des membres des ordres professionnels, la non conformité des ordonnances et l'absence des pharmaciens dans les officines (non respect des règles de dispensation) jouent sur la qualité des prestations et expliquent le faible niveau des indicateurs ;

La faiblesse des appuis aux ordres professionnels ; l'insuffisance de formation des membres du conseil entraînent des difficultés d'application de la réglementation.

Les locaux inadaptés et sous équipés n'offrent pas un cadre idéal d'épanouissement des ordres professionnels.

La mauvaise répartition des officines et leur concentration dans les grandes agglomérations et d'accès facile fait que le secteur privé pharmaceutique n'a pas contribué efficacement à la couverture géographique du territoire.

La faible capacité en chambres froides de la DNS (surtout en période de campagne de vaccination), et de stockage pour les matériels et consommables et l'insuffisance des moyens de transport constituent le principal goulot pour assurer un approvisionnement correct du pays en vaccins et consommables dans le cadre du PEV et le contrôle des épidémies.

Au niveau régional :

le retard dans la restructuration des directions régionales de la santé par la création des Divisions Labo Pharmacie pour une meilleure coordination des activités de contrôle et de supervision du secteur pharmaceutique, a été un frein à l'atteinte des objectifs fixés.

L'absence de pharmaciens, biologistes ou médecins biologistes au niveau des régions et la non application du schéma d'approvisionnements en réactifs et consommables de laboratoire n'ont pas permis d'améliorer les activités de biologie médicale et garantir la qualité des résultats des analyses.

Le faible niveau de stocks au niveau des magasins régionaux de la PPM, le non respect des niveaux de stock par les DRC et DV, et la non complétude (fournitures complètes des informations) des données de consommation, contribuent fortement à entretenir les ruptures de stocks.

Les difficultés de mise en place et de fonctionnement des commissions régionales et locales de lutte contre la vente illicite des médicaments, n'ont pas permis de lutter efficacement contre ce fléau, qui reste à un niveau inquiétant pour la sécurité sanitaire des populations.

Les conseils régionaux des ordres ne jouent pas pleinement leurs rôles d'appui et de contrôle de l'exercice de la profession ;

Mauvaise perception de la gestion du schéma directeur d'approvisionnement en médicaments essentiels par les ASACO;

La non fonctionnalité des conseils de gestion et le manque de transparence dans la gestion du Dépôt Répartiteur de Cercle sont à la base des difficultés financières et des ruptures de stock à ce niveau ;

La non fonctionnalité des commissions locales de destruction des médicaments avariés expliquent l'accumulation de ces produits et crée un risque d'insécurité sanitaire pour les populations ;

L'insuffisance dans la maîtrise des besoins du cercle en médicaments et consommables y compris ceux des ONG en matières de contraceptifs) et le non respect du circuit d'approvisionnement par les CSCOM ne permettent pas d'assurer un approvisionnement correct du district ;

L'insuffisance dans l'approvisionnement en réactifs et consommables de laboratoire est une faiblesse majeure du Schéma Directeur d'Approvisionnement. L'absence d'opérateurs spécialisés et la très grande variété des équipements de laboratoire sont à l'origine de cette situation ;

La gestion des dépôts de vente (DV) fait apparaître bien des imperfections contribuant à des ruptures de stocks au niveau des CSCOM, malgré les directives du Schéma Directeur d'approvisionnement et de Distribution des Médicaments Essentiels (faible niveau de compétence des gérants, non respect des niveaux de prescription et du circuit d'approvisionnement, faible niveau des fonds de roulement de départ des DV) ;

La faible fonctionnalité des Associations de Santé Communautaire (ASACO), la mauvaise utilisation des recettes des médicaments entraînent des difficultés dans l'approvisionnement et la gestion corrects des médicaments et des vaccins ;

La vente illicite des médicaments s'accentue, appuyée par les dons anarchiques des médicaments dans le cadre de la coopération décentralisée en violation des directives nationales en matière de dons de médicaments.

Les structures hospitalières et les établissements spécialisés ont été identifiés comme des structures prioritaires pouvant concourir à l'amélioration de la santé des populations et pour lesquels des stratégies spécifiques ont été définies. La réforme hospitalière concerne les hôpitaux de 3ème référence (l'Hôpital Gabriel Touré, l'Hôpital du Point G, l'Hôpital de Kati, le CNOS), l'IOTA et les hôpitaux de 2ème référence (Kayes, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou et Gao).

La loi hospitalière a été promulguée le 22 juillet 2002 érigeant tous les hôpitaux en Etablissements Publics Hospitaliers. Le décret portant modalité de mise en œuvre de la Convention Hospitalo-universitaire a été adopté ; cependant les conventions particulières entre les hôpitaux et la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odontostomatologie ne sont pas encore signées ; la carte nationale hospitalière a été élaborée et est en cours d'adoption ;  la commission nationale hospitalière a été mise en place.

Les problèmes principaux liés aux implications institutionnelles du développement du secteur hospitalier et établissements spécialisés sont: le manque de loi sur la recherche en santé ; le retard dans l'application de la loi hospitalière ; la duplication des missions de certaines structures ; l'absence de coordination de la recherche dans le secteur ; la non prise en compte de certaines missions de coordination par l'ANEH

En 1999 création de la Mission d' Appui à la Reforme Hospitalière (MARH).

Les problèmes identifiés dans cette sous composante se résument à:

En plus, il existe des problèmes spécifiques au niveau de certains hôpitaux :

l'état vétuste des locaux (Kayes, Ségou et Kati) ; retard dans la construction des nouveaux hôpitaux (Sikasso et Mopti) ; faible capacité d'accueil au niveau des services d'urgence de gynécologie et de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré, etc.

Il n'existe pas de politique nationale ni de plan national de recherche. Néanmoins dans la plupart des régions avec l'appui des partenaires et des assistants techniques, plusieurs thèmes de recherche opérationnelle ont été exécutés mais tous les résultats n'ont pas été suffisamment diffusés et appliqués. Par ailleurs, le retard dans l'élaboration et la validation de la politique nationale de recherche en santé n'a pas permis la création du conseil national de recherche essentielle en santé comme prévu. Les problèmes peuvent être résumés comme suit: