ETUDE PORTEE DES SERVICES ESSENTIELS DE LUTTE

CONTRE LE VIH/ SIDA : RESULTATS - MALI

RAPPORT PRELIMINAIRE (novembre 2003)

Préparé et présenté par :

Seydou Doumbia, MD, Ph.D

COMMENTAIRES SUR LES CHIFFRES PRESENTES DANS LES DIFFERENTES RUBRIQUES

1. Conseil et test volontaire (CTV)

Le nombre de clients qui ont utilisé les services de conseil et de test volontaire liés au VIH offerts par le secteur public / ONG a doublé (de 3296 en 2001 à 7113). Ceci est le résultat de l'augmentation du nombre de sites publics / ONG qui offrent les services CTV qui a passé de 4 reportés en 2001 à 14 en 2002-2003 (4 mises en place par PSI à Bamako, Kayes et Ségou ; 8 centres de dépistage et prise en charge ouverts par l'ONG PLAN - MALI dans les villes de Zégoua, Sikasso, Ségou, Fana, Koutiala, Mopti, San et Kita ; et enfin le CESAC/ARCAD/SIDA à Bamako).

A signaler que des conseils pour test volontaire sont offerts par certaines ONG qui réfèrent des clients dans des centres de santé/hôpitaux, notamment dans d'autres localités du pays. Ces services ne sont pas encore bien organisés et il est présentement difficile de les différencier des examens diagnostiques effectués par ces centres de santé/hôpitaux.

Nous n'avons pas obtenu de données sur le service offert par le secteur commercial.

Bien que le nombre de sites CTV ait presque quadruplé en une année, la disponibilité de ces services demeure en déca des besoins, en particulier dans d'autres villes ou zones rurales du Mali.

2. Prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du VIH

La prévention de la transmission mère-enfant (PTME) regroupe les services de dépistage du VIH chez les femmes enceintes et de prévention chez les femmes séropositives. En 2001 aucune donnée sur les PTME n'avait été rapportée. Le district de Bamako a été choisi comme région test pour effectuer un projet pilote de prévention primaire de la transmission mère-enfant du VIH. Les activités ont démarré en août 2002 dans 5 centres santé tous relevant de la direction régionale de la santé (DRS). Des consultations prénatales s'effectuent dans chaque centre sélectionné. De novembre 2002 à novembre 2003, les résultats suivants ont été enregistrés :

12346 femmes ont fréquenté les services PTME parmi lesquelles

7320 ont subit un conseil en matière de VIH, soit 59% de l'ensemble des clientes qui ont utilisé les services PTME. Sur ces 7320 femmes, 80.5% (5895/7320) ont effectué le test VIH.

Au total, 259 femmes enceintes avaient été testées positives au VIH, soit une séroprévalence d'~ 4%.

Parmi les 259 séropositives, seulement 26% (68/259) ont reçu de la niverapine pour la prévention de la transmission mère-enfant et un faible proportion de 18% (47/259) ont accouché au centre de santé.

Les informations obtenues ne permettent pas d'avoir des chiffres cohérents ni sur le nombre de femmes qui ont reçu des conseils post-test ni sur le nombre femmes ayant subit des conseils sur les options d'allaitement de même que le nombre de femmes ayant reçu du lait artificiel. La précarité socio-économique de la majorité des femmes séropositives (qui doivent faire face au coût élevé a la fois des ARV mais aussi du lait maternel) constituent des facteurs limitant pour les conseils sur les options d'allaitement.

A noter que l'Hôpital Gabriel Touré (Service de Gynéco- obstétriques et le service de Pédiatrie) représente la structure de référence pour la prévention mère de la transmission mère-enfant du virus du SIDA dans le cadre de l'initiative malienne d'accès aux ARV. L'expérience du service de gynéco obstétrique de l'hôpital Gabriel Touré (HGT) concerne surtout des femmes en travail (50) ayant effectué des consultations prénatales dans d'autres structures locales et qui sont reçues pour une assistance lors de l'accouchement. Les données recueillies à l'hôpital Gabriel Touré (50) n'ont pas été incluses car elles ne permettent pas de répondre aux questions posées sous cette rubrique, l'expérience de la maternité du service de Gynéco - Obstétrique de l'HGT ne respectant pas le circuit classique de recrutement de la femme enceinte dans le cadre des PTME. Elle se résume plutôt à une fourniture de niverapine à la femme enceinte séropositive et au nouveau-né dans le cadre de l'IMARV et manque de coordination avec le service de pédiatrie.

Le projet pilote de mise en œuvre de la PTME couvre seulement Bamako, mais l'expérience commence à s'étendre dans d'autres villes telles que Ségou et Koutiala.

3. Préservatifs

La Pharmacie Populaire du Mali (PPM) et le Central d'Achat des Génériques (CAG) sont les principaux fournisseurs de condoms sur le marché. Le secteur commercial représenté par le CAG offre la plus grande partie des préservatifs sur le marché (95-98%). L'on doit noter qu'il y a plusieurs autres sources d'approvisionnement en préservatifs (exemple : L'ONG « Soutoura qui s'occupe de la prévention de la transmission des MST/SIDA chez les femmes professionnelle du sexe, reçoit des préservatifs directement à travers le CDC d'Atlanta). Le secteur informel (marché noir), certaines compagnies minières ainsi que des donations à travers des ONG constituent entre autre des sources d'approvisionnement en préservatifs.

Les chiffres présentés ici concernant le nombre de préservatifs distribués gratuitement ou vendus aux consommateurs représentent une sous estimation de la situation réelle. La légère baisse du nombre de préservatifs vendus ou distribués en 2002 comparé à 2001, s'expliquerait par une forte demande (Vente d'une quantité importante de préservatifs au niveau de la PPM et du CAF) pour les préparatifs de la coupe d'Afrique qui a eu lieu au Mali en janvier 2002.

L'accès aux préservatifs a connu des progrès notoires grâce à l'action des ONG, mais des efforts doivent être menés pour couvrir les zones rurales.

4. Réduction des dommages

L'injection de drogues n'étant pas un mode de transmission du VIH majeur au Mali, cette rubrique a été omise.

5. Populations vulnérables

a.] Travailleurs de l'industrie du sexe : L'estimation est difficile, ces femmes faisant l'objet de tracasseries policières. Les chiffres présenté ici (1088) ont été´ obtenus grâce à l'enquête ISBS (Integrated sexual behavior survey) réalisée par le CDC et le PNLS. Ces chiffres ne couvrent pas toutes les villes du Mali (eg. Koulikoro). Les sites ou l'enquête a `été réalisée sont entre autre : Kayes, Sikasso, Koutiala, Ségou, Mopti, Gao et Bamako. Ces chiffrent ne prennent pas en compte les clandestines qui sont généralement des maliennes mais difficiles à identifier.

En tout cas, une forte proportion des femmes libres (plus de 75%) fréquentant les maisons closes a accès à des programmes de vulgarisation en matière de prévention du VIH/SIDA/IST conçus spécialement pour elles ainsi que leurs clients à travers des ONG opérant dans la plupart des localités ou des sites ayant une présence notoire de ces femmes. Ces programmes de vulgarisation comprennent la promotion des préservatifs féminins, l'utilisation des condoms, conseils pour dépistage actif et passif du VIH et des IST, l'accès à un traitement approprié des infections IST avec des conseils adaptés au cas, projection de films éducatifs sur les sites.

b.] Hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes

La notion d'hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes demeure un sujet tabou au Mali pour des raisons socio-culturelles et religieuses. Une association clandestine existerait, mais il ne nous a pas été possible d'obtenir une estimation de la taille de ce groupe démographique au Mali. De même, nous n'avons reçu aucune information quant à l'existence d'un programme de vulgarisation en cours destiné à ce groupe.

c.] Consommateurs de drogues injectables

L'ampleur de ce phénomène reste à déterminer, mais l'injection de drogue n'apparaît pas comme une voie de transmission majeure de VIH au Mali. Nos investigations n'ont permis ni de dénombrer les consommateurs de drogue, ni de découvrir l'existence d'un programme de vulgarisation sur le VIH/SIDA en cours destiné à ce groupe.

d.] Détenus

Le nombre de détenu peu varier de 6000 à 7000 au Mali. La prison central de Bamako-coura, a elle seule, abrite le quart des détenues au Mali (1200-1500). Il y a un système de référence des cas suspects de SIDA (suspecté cliniquement par l'infirmerie des garnisons) aux services appropriés. L'existence d'hommes ayant des rapports sexuels avec d'autre hommes au niveau de prisonniers cependant nous a été signaler, mais difficile à quantifier. Nos investigations n'ont pas abouti l'existence d'un programme de vulgarisation sur le VIH/SIDA en cours destiné spécialement aux détenus.

e.] Enfants vivant dans la rue:

Un recensement des enfants errants effectué dans le District de Bamako par le Service d'Experts pour les Ressources Naturelles et l'Environnement au Sahel (SERNES) en collaboration avec la Direction Nationale de la Promotion de l'enfant et de la Famille (DNPEF) a trouvé 4348 enfants. Ces chiffrent sont à interpréter avec précaution et pourraient surestimer la population d'enfants vivant dans les rue de Bamako car le puisque ils incluraient des enfants qui ne sont pas socialement déconnectés de leur familles.

Sur le plan accès aux programmes de vulgarisation sur le SIDA/VIH, des actions sont menées par le Centre National d'Accueil et d'Orientation pour enfants ainsi que d'autres ONG telles que le SAMU-Social, CARITAS mènent des actions d`éducation en santé ou de prise en charges sanitaire des enfants vivant dans la rue. Cependant, le pourcentage de cette population ayant accès à des programmes de vulgarisation conçus spécialement pour ce groupe n'a pu être estimé par les différents intervenants dans ce domaine.

De façon générale, une estimation démographique des groupes vulnérables à pu être effectuée cette année. A la différence des femmes travaillant dans l'industrie du sexe, l'existence de programmes de vulgarisation conçus pour les autres groupes vulnérables ainsi que leur couverture reste à déterminer.

6. Soins à domicile

Les données présentées ici ont été recueillies au niveau du CESAC de Bamako ainsi que d'autres ONGs qui effectuent des soins à domicile à Bamako (AFAS/AMAS), à Ségou (Walé) et à Sikasso (Kénédougou solidarité). Toutes ces ONG offrent des services de conseil, des soins médicaux, et de l'alimentation de supplément aux personnes vivant avec le VIH/SIDA. Ces centres ont offert des soins à domicile à 1488 patients. Comparé à l'an 2001, les il y a eu une augmentation des activités dans le domaine des soins à domicile qui commence à s'étendre à d'autres localités en dehors de Bamako.

Cependant, plus de la majorité des personnes ayant besoin de soins à domicile ne le reçoivent pas pour des raisons d'insuffisance du nombre de ces services disponibles, mais aussi pour des raisons de confidentialité et de stigmatisation de la maladie.

7. Traitement des infections opportunistes

Le niveau de soin qui est le plus largement accessible aux personnes vivant avec le VIH / SIDA est complet dans la capitale Bamako, essentiel dans les capitales régionales du Mali et moins qu'essentiel dans les zones rurales.

8. Prophylaxie des infections opportunistes

Il est difficile d'obtenir le nombre d'adultes ou d'enfant séropositifs qui reçoivent actuellement un traitement prophylactique au cotrimoxazole. Nous n'avons pas pu avoir cette information au niveau de l'IMARV (l'initiative malienne d'accès aux ARV), la réponse a été que tous ceux qui reçoivent un traitement ARV sont systématiquement mis sous traitement prophylactique au cotrimoxazole. Cette information a été obtenue plutôt au niveau du CESAC/ARCADE/SIDA, ainsi que l'ONG WALE de Ségou. Le cotrimoxazole est souvent offert gratuitement par le PNLS à travers plusieurs centres, mais en cas de rupture la majorité de patients ne peuvent pas supporter le coût d'un traitement prophylactique avec celui des ARV. Néanmoins, les 4495 cas de traitement prophylactique au cotrimoxazole pour adulte et 104 pour enfants, enregistrés au niveau de ces 2 centres représentent presque le double du nombre déclaré en 2001. Cependant ces chiffres constituent une sous estimation de la situation réelle, car ils ne couvrent pas toutes les sources qui offrent le traitement prophylactique au cotrimoxazole. Il a été alors demandé aux répondants d'estimer si possible la disponibilité de la prophylaxie au cotrimoxazole qui se situerait entre 26-50% au niveau de la capitale, entre 1-25% au niveau des autres zones urbaine et 0% au niveau des zones rurales.

Selon les cliniciens, le traitement prophylactique à l'isoniazide n'est pas de règle au Mali, par souci d'éviter l'émergence de résistance aux médicaments anti-tuberculeux. Ce qui explique le chiffre zéro comme réponse à la question relative au traitement prophylactique à l'isoniazide.

9. Thérapie antirétrovirale (ARV)

Le nombre de personnes actuellement sous traitement ARV (738), le nombre de personnes qui ont commencé le traitement cette année ainsi que le nombre de personnes qui ont commencé ce traitement avant cette année ont été obtenus en recoupant ces informations au niveau des 3 sites de l'IMARV (Hopitaux du Point G et Gabriel Touré ainsi que le CESAC/ARCAD/SIDA) en consultant le registres de pharmaciens qui délivrent ces médicaments au patients. Les cas de décès et de perte de vue ont été éliminés pour obtenir le nombre de personnes actuellement sous traitement ARV.

Malgré les difficultés rencontrer dans la mise en œuvre de l'IMARV (montant à payer ~$90 par mois~ plus élevé pour la majorité des patients, coût du bilan biologique non couvert, souvent rupture d'ARV au niveau de la pharmacie …etc.), le nombre de personnes actuellement sous traitement ARV a augmenté de plus de 60% par rapport à 2001. Cependant, le nombre de sites IMARV demeure au nombre de 3 depuis le début de cette initiative. L'IMARV n'est toujours pas décentralisé pour couvrir d'autres zones urbaines.

Le nombre de clients qui reçoivent des ARV du secteur commercial (70) est obtenu à la suite d'une enquête de l'ONUSIDA-Mali en 2003. Pour estimer le nombre de personnes qui a besoin d'une thérapie ARV, nous avons estimé le nombre de sujets avec VIH/SIDA (11,000,000 ~ population totale du Mali x 1.7 ~ la prévalence du VIH au Mali selon l'EDS III) de 18700. Considérant que 10% des patients avec VIH ont besoin de traitement ARV, nous avons estimé le nombre de personnes qui a besoin d'une telle thérapie à 18700.

10. Éducation sur le VIH / SIDA en milieu scolaire

La prévention contre le VIH ne fait pas partie du programme officiel des écoles primaires ou secondaires. Cependant des actions sont encours pour l'intégration de la prévention dans le programme officiel. Le projet du ministère de l'éducation national (EVF/EMP) a entrepris la formation des enseignants sur un module VIH/SIDA, ces modules sont enseignés dans des écoles. Ainsi depuis 2002, 908 professeurs d'enseignement secondaire, 136 chefs d'établissement secondaires et 60 professeurs d'enseignement supérieur et inspecteurs d'enseignement ont été formés à la lutte contre le VIH/SIDA. Un certain nombre d'ONG animent des cours sur cours sur la prévention du VIH/SIDA dans des écoles primaires et secondaires à travers le pays. Ainsi on pourrait estimer de 1 à 25% le pourcentage des élèves du primaire et secondaire qui reçoit des cours de prévention contre le VIH à l'école.

11. Orphelins et enfants vulnérables (OEV)

Les données recueillies ici proviennent de ENDA-Mali, du CESAC/ARCAD/SIDA et de l'AFAS/AMAS. Au total 419 orphelins et d'enfants vulnérables ont bénéficié d'aide alimentaire, 880 de soutien scolaire, 120 de soins de santé, 19 de services de protection (aide juridique), 70 de soutien psychosocial et 8 d'aide à l'autosuffisance économique. Le nombre d a reçu de l'aide externe de base gratuite pour les OEV au cours des 12 derniers

EN CONCLUSION :

Bien que le nombre de sites CTV ait presque quadruplé en une année, l'accès reste limité à Bamako et quelques villes du Mali.

Le projet pilote de mise en œuvre de la PTME fonctionne seulement à Bamako, l'expérience doit à s'étendre dans d'autres villes du pays.

L'accès aux préservatifs a connu des progrès notoires, mais la diversité des sources d'approvisionnement rend difficile l'estimation du nombre de préservatifs utilisés. De même, les sorties au niveau des sources d'approvisionnement, ne reflète pas forcement le niveau de l'utilisation

Parmi les groupes vulnérables, une forte proportion des femmes libres fréquentant les maisons closes a accès à des programmes de vulgarisation en matière de prévention du VIH/SIDA/IST, contrairement aux autres groupes vulnérables (les détenues et les enfants de la rues) pour lesquels les actions demeurent limitées.

La majorité des personnes ayant besoin de soins à domicile ne le reçoivent pas pour des raisons d'insuffisance du nombre des services, mais aussi pour des raisons liées à la stigmatisation de la maladie.

L'accès au ARV demeure toujours centralisé au niveau de Bamako. Le coût élevé et les ruptures fréquentes rendent les ARV toujours inaccessibles à une forte proportion des personnes infectées, même à Bamako.

La prévention contre le VIH ne fait toujours pas partie du programme officiel des écoles primaires et secondaires du Mali.

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