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SURVEILLANCE SENTINELLE DU VIH ET DE LA SYPHILIS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE DU MALI

======================= Un Peuple, Un But, Une Foi

SECRETARIAT GENERAL

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE

CONTRE LE SIDA (PNLS)

RAPPORT:

SURVEILLANCE SENTINELLE DU VIH ET DE LA SYPHILIS

CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

REALISE AVEC L'ASSISTANCE TECHNIQUE DE

CDC et INFO STAT

Financement USAID

Décembre 2004

LISTE DES ABREVIATIONS :

BC/PNLS : Bureau de Coordination du Programme National de Lutte contre le SIDA

CDC: Centers for disease control and prevention de Atlanta

CSCOM : Centre de santé communautaire

CSRef : Centre de santé de référence

CPN : Consultation prénatale

DNS : Direction Nationale de la santé

DRS : Direction régionale de la santé

SIDA: Syndrome d'Immunodéficience acquise

EDS-M : Enquête Démographique et Sanitaire du Mali

ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

IEC : Information Education Communication

INFOSTAT : Centred'étude statistique et d'informatique appliquées

INRSP: Institut National de Recherche en Santé Publique

ISBS : Integrated STI prevalence and behaviour survey

IST : Infection Sexuellement Transmissible

ONG: Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA : Organisation des nations unies contre le SIDA

PNLS: Programme National de Lutte contre le SIDA

PVVIH: Personne Vivant avec le VIH

RPR : Rapid Plasma Reagin

SIDA: Syndrome d'Immunodéficience Acquise

UNGASS : Session Spéciale de l'Assemblée générale des Nations unies sur le SIDA

TPHA : Treponema pallidum hémagglutination assay

VIH1 : Virus de l'Immunodéficience Humaine 1

VIH 2 : Virus de l'Immunodéficience Humaine 2

TABLE DES MATIERES

Introduction

Depuis la découverte du premier cas de SIDA au Mali en 1985 [1], plusieurs études menées dans le pays ont fourni quelques données sur l'évolution de l'épidémie du VIH. Ces études ont été conduites au sein de différents groupes sentinelles de la population, y compris les femmes enceintes, les femmes libres, et les malades hospitalisées.

En 1987, une première enquête menée chez les femmes enceintes et certains groupes à risque [2] a montré une séroprévalence du VIH de 1.0% chez les femmes enceintes dans les capitales régionales et le District de Bamako, de 7.0% dans la population des tuberculeux soignés dans les hôpitaux et de 40.0% parmi les femmes libres dans les centres urbains.

Une enquête de séroprévalence effectuée en 1992 a montré un taux de séroprévalence du VIH de l'ordre de 3.0% (3.4% chez les femmes et 2.6% chez les camionneurs) parmi la population sexuellement active [3]. La région la plus atteinte était celle de Sikasso avec une prévalence du VIH de 5.0% chez les femmes enceintes et 73.0% chez les femmes libres. La prévalence la plus faible (2.0%) a été observée dans les régions du nord du pays (Gao et Tombouctou).

En 1994, la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes était de 4.4% à Bamako, 4.5% à Sikasso et 2.1% à Mopti [4]. La prévalence du VIH chez les femmes libres était de 55%, 72% et 21 % respectivement à Bamako, Sikasso et Mopti.

En 1999, une étude a montré une séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes de 3.5%, 3.2% et 0.6% respectivement a Sikasso, Mopti et Koulikoro et de 33.3% et 16.6% respectivement chez les femmes libres de Mopti et Koulikoro [5].

Ces différentes études indépendantes ont fourni des données utiles sur l'étendue de l'épidémie du VIH au Mali. Ces études ont montré que le VIH a été introduit tôt au Mali et que la prévalence varie d'un groupe de population à l'autre.

Des taux de prévalence plus élevés ont été trouvés parmi les femmes libres et les malades hospitalisés, tandis que ces taux sont restés relativement bas chez les femmes enceintes.

Cependant, il est difficile de détecter clairement les tendances de l'épidémie à partir des résultats de ces différentes études à cause des méthodologies différentes utilisées dans la collecte et l'analyse des données d'une étude à l'autre.

Ainsi, au cours de l'an 2000, le PNLS, en collaboration avec l'INRSP, a commencé la mise en place d'un système plus structuré et systématique de surveillance des IST/VIH selon les principes de la surveillance de deuxième génération recommandée par l'ONUSIDA [6].

Ce système de surveillance consiste en trois composantes : l'enquête intégrée sur les IST/VIH et les comportements (ISBS) parmi les groupes à haut risque, une enquête nationale sur la prévalence du VIH, intégrée dans l'Enquête Démographique et de Santé (EDS-III+/VIH), et la surveillance sentinelle du VIH chez les femmes enceintes.

L'ISBS menée en 2000 portait sur cinq groupes à haut risque dans six capitales régionales. L'enquête a révélé des taux de VIH relativement élevés au sein de ces groupes : allant de 1.7% chez les bonnes a 28.9% chez les femmes libres.

Un an plus tard en 2001, l'EDS-III+/VIH a montre un taux national de séroprévalence de 1.7% (2.2% en zone urbaine contre 1.5% en zone rurale). Ces deux enquêtes ont fourni des données à jour sur l'épidémie du VIH au Mali. Cependant, pour mesurer et suivre régulièrement les tendances de l'épidémie, il est important de compléter ces données par celles de la surveillance sentinelle.

En 2002, le PNLS a institué un système de surveillance sentinelle à grande échelle (dix sites) chez les femmes enceintes. La porte d'entrée de l'enquête de surveillance sentinelle est le dépistage de la syphilis avec une prévalence globale de 3% pour un maximum de 13,4% à Douentza et un taux minimum de 1% à Ségou. Cette enquête a donné un taux de prévalence globale du VIH de 3,3% Le taux le plus élevé a été recensé à l'hôpital de Segou 5% et le plus faible 2% à Mopti.

Les données de la surveillance sentinelle 2002 serviront de base pour le suivi des tendances futures de l'épidémie, après la collecte des données de la surveillance sentinelle dans les années à venir.

II Méthodologie

II.1 Choix des sites sentinelles

Le choix des sites de la surveillance sentinelle de l'an 2003 était basé sur les critères suivants :

Représentativité régionale, par l'extension de l'enquête aux régions de Koulikoro, Kayes, et Gao
Représentativité du milieu urbain et rural,
Disponibilité du personnel et la capacité technique du site ; et enfin
Le volume de la fréquentation du centre par les femmes enceintes.

Ainsi l'enquête a intéressé seize sites :

à savoir les dix anciens sites: 3 sites ont été choisis à Bamako, (Communes I, III et V) ; 3 à Ségou (Hôpital Régional, CSRef Famory et le CSRef de Bla) ; 2 à Sikasso (CSRef Momo de Sikasso et CSRef de Koutiala) et 2 à Mopti (CSRef Mopti et CSRef de Douentza) ;
et les 6 nouveaux sites : à Gao (hôpital de Gao, CSRef de Ansongo), à Koulikoro (CSRef de Koulikoro, CSRef de Fana), Kayes (CSRef de Kayes, CSRef de Kita)

La cible de 300 femmes pour chaque site était visée pour un total de 4800 spécimens pour l'ensemble des seize sites

II. 2 Echantillonnage

L'étude a porté sur les femmes se présentant en consultation prénatale dans les sites sentinelles et chez lesquelles un bilan prénatal a été demandé (critère d'inclusion).

Les échantillons de femmes éligibles ont été inclus dans l'enquête de façon consécutive. Toutes les analyses du bilan prénatal, y compris le test RPR pour syphilis, étaient effectuées par le laboratoire du site et les cas positifs étaient traités selon les procédures cliniques routinières.

Pour chaque spécimen de sang pris chez la femme enceinte dans le cadre du bilan prénatal, le technicien de laboratoire prenait deux aliquots après avoir fait les tests de routine. Les deux aliquots étaient récupérés par équipe de supervision pour envoi àl'INRSP où sont réalisés les tests pour le VIH et la syphilis.

Le technicien de laboratoire avait aussi en charge d'enregistrer les données démographiques (âge, parité, gesteté et résidence) de la surveillance sentinelle sur la fiche ad hoc. Un numéro individuel était mis sur chaque aliquot et sur la fiche et ce numéro ne pouvait pas être lié à la femme qui a donné, l'échantillon de sang.

Le PNLS/INRSP soucieux de la qualité des résultats ont mis en place un contrôle externe en collaboration avec le CDC pour tous les échantillons positifs ainsi que dix pour cent (10%) des négatifs.

II-3 Méthodes de Laboratoire

Gestion et transport des échantillons :

Les aliquots étaient congelés à -20° C au niveau de chaque laboratoire. Les aliquots et les fiches démographiques étaient collectés par l'équipe nationale de supervision composée d'un membre de PNLS et de l'INRSP et le tout était transporté aux laboratoires de l'INRSP ou les spécimens étaient analysés et les données démographiques saisies dans l'ordinateur.

b) Procédures de laboratoire :

Test VIH

Tous les sérums ont été analysés à l'INRSP. Pour le dépistage du VIH un algorithme comportant trois tests dont un test Elisa, le GENSCREEN HIV1/2 version 2 ` Sanofi Pasteur', pour le dépistage suivi de deux tests rapides l'ImmunoComb II HIV1&2 ` ORGENICS' et le GENIE II HIV-1/ HVI-2 `Sanofi Pasteur'. Le premier étant utilisé pour la confirmation et le second pour trancher les discordances.

Tous les échantillons ont été d'abord soumis au test Elisa (Genscreen) ,puis tous les sérums positifs sont passés à l'Immunicomb II pour confirmation. Les sérums négatifs au Genscreen sont déclarés définitivement négatifs. En cas de discordances entre le premier (Genscreen) et le second test Immunicomb II, un troisième test est utilisé,le Genie II . Si la réaction était positive ou négative au Genie II , le sérum était considéré respectivement comme positif ou négatif. (voir algorithme de dépistage du VIH ci-dessous)

ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH

___________________________________

A1+ A-

! Négatif

0x01 graphic
___________________

0x01 graphic
! !

A1+ A2+ A1+ A2-

Positif !

Discordance

_________________________!__________________________

! !

A3 + A3 -

Positif Négatif

Légende :

A1 = Genscreen

A2 = Immunocoumb

A3 = Génie 2

Test de la syphilis

Pour la sérologie de la syphilis, les tests qualitatifs sur carte pour le RPR et le TPHA « New Market Laboratory » ont été utilisés. Les sérums présentant une réactivité avec les deux tests étaient considérés comme positifs. Ils ont été considérés comme négatifs en cas d'absence de réactivité dans les deux cas ou en cas de réaction positive au RPR non confirmée par le TPHA.

Seuls les échantillons positifs au RPR ont été testés au TPHA pour confirmation et les résultats positifs au TPHA ont été enregistrés comme cas de syphilis.

Gestion des Données

Tous les questionnaires et les résultats des tests de VIH et de Syphilis ont été enregistrés dans une base de données en utilisant Epi-Info. Les données ont été saisies par Info stat et transférées sur Stata version 7 pour des fins d'analyse.

Mise en oeuvre des activités de la surveillance sentinelle

III -1 Identification des sites de la surveillance et des intervenants locaux

Pour mieux refléter la représentativité des femmes enceintes autour d'un site, les sites ayant un bon taux d'utilisation de la CPN ont été choisi pour l'ensemble des zones identifiées comme site en collaboration étroite avec les autorités locales en s'appuyant sur d'autres critères additionnels bien définis (voir plus haut : Critères de choix des sites.)

III-2 Formation des enquêteurs

Une session de formation de 2 jours a été organisée à Bamako pour les responsables de santé des régions (superviseurs locaux de la surveillance sentinelle) ainsi que les sages femmes et les techniciens de laboratoire. Cette formation a porté sur les principes généraux de la surveillance sentinelle chez les femmes enceintes et son protocole. On a organisé également une session pratique afin de permettre aux participants de se familiariser avec les variables d'enquête pour les sages femmes, et les activités de laboratoire (étiquetage, aliquotage, conservation, etc.…) pour les techniciens de laboratoire.

III-3 Supervision d'activités de surveillance

Au niveau régional, pendant la période de collecte des données de la surveillance, une personne désignée par le Directeur Régional de la Santé était en charge de la supervision directe des sites. Chaque superviseur régional a effectué au moins 2 visites de supervision à chaque site au cours de la période de collecte des données. Le Directeur Régional de la Santé était le responsable de la surveillance sentinelle. C'est à lui seul que le Coordonnateur du PNLS a communiqué la période de collecte des données. Il a ensuite informé à son tour les Médecins Chefs des sites qui à leur tour ont informé les techniciens de laboratoire chargés de collecter les aliquots. Les sages femmes continuaient à vaquer à leurs activités comme d'habitude et n'étaient pas informées de la période de collecte des données.
Au niveau national, l'équipe de surveillance sentinelle s'est divisée en 2 sous équipes et chaque sous équipe a visité tous les sites sentinelles au moins une fois au cours de la collecte des données. Le but de ces visites était de s'assurer de la bonne qualité des données collectées et de récupérer les spécimens collectés afin de les amener à l'INRSP.

III-4 Calendrier de collecte des données

Les données de la surveillance sentinelle 2003 ont été collectées de 2003 mi -août à mi-novembre dans les seize sites de l'étude.

IV Résultats

IV.1 Description de l'échantillon et données démographiques

Table 1 : Distribution de l'échantillon par site d'étude

	Nombre	%25 de
SITES	Femmes	femmes
Région de Kayes
CSRef Kayes	344	6,9
CSRef Kita	301	6,1
Total	645	13,0
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	224	4,5
CSRef Fana	266	5,4
Total	490	9,9
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	336	6,8
CSRef Koutiala	426	8,6
Total	762	15,4
Région de Ségou
CSRef Ségou	153	3,1
Hôpital Ségou	444	9,0
CSRef Bla	171	3,5
Total	768	15,5
Région de Mopti
CSRef Mopti	358	7,2
CSRef Douentza	214	4,3
Total	572	11,5
Région de Gao
Hôpital Gao	252	5,1
CSRef Ansongo	131	2,6
Total	383	7,7
District de Bamako
CSRef Commune I	418	8,4
CSRef Commune III	532	10,7
CSRef Commune V	384	7,8
Total	1334	26,9
Total	4954	100,0

Plus du quart (26,9%25) des femmes enceintes ont été recrutées dans les 3 communes de la ville de Bamako. Le plus faible taux de recrutement a été constaté dans la région de Gao (7,7%25).

A Bamako, les 1334 participantes se repartissent comme suit : 418 (31,2%25) au CSR de la commune I, 533 (39,9%25) au CSR de la commune III et 385 (28,9%25) au CSR de la commune V

Les centres de santé de Ansongo, de Bla, de Douentza, de Gao, de Koulikoro, Fana et Ségou n'ont pas recruté les 300 femmes enceintes pendant le délai de trois mois

Par ailleurs, l'équipe de Koutiala contrairement à son recrutement en 2002, a fait un effort appréciable pour enregistrer plus de 400 femmes enceintes

Tableau 2 : Distribution de l'échantillon selon la résidence par rapport au centre sentinelle

	Rayon de 5 Km		Au delà de 5 km		Total
SITES	N	%25	N	%25	N	%25
Région de Kayes
CSRef Kayes	265	77,3	78	22,7	343	100,0
CSRef Kita	247	85,5	42	14,5	289	100,0
Total	512	81,0	120	19,0	632	100,0
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	163	75,1	54	24,9	217	100,0
CSRef Fana	174	65,4	92	34,6	266	100,0
Total	337	69,8	146	30,2	483	100,0
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	274	81,8	61	18,2	335	100,0
CSRef Koutiala	389	91,7	35	8,3	424	100,0
Total	663	87,4	96	12,6	759	100,0
Région de Ségou
CSRef Ségou	122	79,7	31	20,3	153	100,0
Hôpital Ségou	390	88,0	53	12,0	443	100,0
CSRef Bla	112	65,5	59	34,5	171	100,0
Total	624	81,4	143	18,6	767	100,0
Région de Mopti
CSRef Mopti	333	93,8	22	6,2	355	100,0
CSRef Douentza	135	63,1	79	36,9	214	100,0
Total	468	82,2	101	17,8	569	100,0
Région de Gao
Hôpital Gao	218	86,9	33	13,1	251	100,0
CSRef Ansongo	84	65,1	45	34,9	129	100,0
Total	302	79,5	78	20,5	380	100,0
District de Bamako
CSRef Commune I	372	90,3	40	9,7	412	100,0
CSRef Commune III	313	60,2	207	39,8	520	100,0
CSRef Commune V	318	85,7	53	14,3	371	100,0
Total	1003	77,0	300	23,0	1303	100,0

Total	3909	79,9	984	20,1	4893	100,0

Nb : La distance est inconnue pour 61 femmes.

A Sikasso, Kayes, Ségou, et Mopti, plus de 80%25 des femmes enceintes résidaient dans un rayon de 5 Km du centre de santé. Par contre plus de 30%25 des participantes résidaient au delà d'un rayon de 5 Km du centre de santé de référence des cercles de Bla, de Douentza, Fana et Ansongo pour une moyenne globale de 20%25.

A Bamako, 60 à 90 %25 des participantes résidaient à l'intérieur de la commune où elles avaient été recrutées. Ceci suggère que très peu de femmes enceintes des sites sentinelles de Bamako venaient d'ailleurs. Par contre 39.8%25 des femmes vues en CPN au CSRef de la Commune III proviennent d'autres communes. Cela peut s'expliquer par la facilité d'accès de ce site.

.Tableau 3 : Age moyen, minimum et maximum des femmes observées selon le site.

SITES	Nombre de femmes	Age moyen (années)	Age minimum (années)	Age maximum (années)
Région de Kayes
CSRef Kayes	343	23,0	13	40
CSRef Kita	299	23,2	14	42
Total	642	23,1	13	42
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	220	27,7	15	42
CSRef Fana	265	24,8	14	45
Total	485	26,1	14	45
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	327	25,3	14	50
CSRef Koutiala	424	25,7	12	43
Total	751	25,6	12	50
Région de Ségou
CSRef Ségou	151	23,7	14	45
Hôpital Ségou	441	24,9	15	47
CSRef Bla	168	25,9	15	50
Total	760	24,9	14	50
Région de Mopti
CSRef Mopti	351	24,6	14	43
CSRef Douentza	214	24,9	15	45
Total	565	24,7	14	45
Région de Gao
Hôpital Gao	247	24,5	14	42
CSRef Ansongo	128	25,7	15	40
Total	375	24,9	14	42
District de Bamako
CSRef Commune I	417	24,7	14	50
CSRef Commune III	529	24,9	14	48
CSRef Commune V	359	22,9	14	43
Total	1305	24,3	14	50
TOTAL	4883	24,7	12	50

NB : L'âge est inconnu pour 71 femmes.

Les femmes observées avaient en moyenne 24,7 ans, avec un minimum de 12 ans dans la région de Sikasso et un maximum de 50 ans dans les régions de Koulikoro et Sikasso. Les participantes du CSRef de Koulikoro, avec une moyenne d'âge de 27,7%25 sont les plus âgées. A l'opposé, les plus jeunes sont celles observées au CSRef de la commune V de Bamako (avec une moyenne d'âge de 22,9 ans).

Tableau 4 : Distribution des femmes recrutées par groupe d'âges restreints, selon le site.

SITES	12 - 14 ans (%25)	15 - 19 ans (%25)	20 - 24 ans (%25)	25 - 29 ans (%25)	30 - 34 ans (%25)	35 ans et + (%25)	Total (%25)	N
Région de Kayes
CSRef Kayes	2,3	30,9	29,7	18,4	12,2	6,4	100,0	343
CSRef Kita	1,3	36,1	21,7	20,7	13,4	6,7	100,0	299
Total	1,9	33,3	26,0	19,5	12,8	6,5	100,0	642
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	0,0	16,4	20,0	16,4	25,0	22,3	100,0	220
CSRef Fana	1,1	22,6	27,2	23,8	13,2	12,1	100,0	265
Total	0,6	19,8	23,9	20,4	18,6	16,7	100,0	485
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	0,3	23,9	23,9	25,1	15,0	11,9	100,0	327
CSRef Koutiala	0,2	21,2	25,2	23,6	16,5	13,2	100,0	424
Total	0,3	22,4	24,6	24,2	15,8	12,6	100,0	751
Région de Ségou
CSRef Ségou	0,7	31,1	27,2	17,9	17,2	6,0	100,0	151
Hôpital Ségou	0,0	32,0	24,9	17,9	10,4	14,7	100,0	441
CSRef Bla	0,0	19,6	26,8	20,8	19,0	13,7	100,0	168
Total	0,1	29,1	25,8	18,6	13,7	12,8	100,0	760
Région de Mopti
CSRef Mopti	0,3	22,2	30,2	23,4	14,8	9,1	100,0	351
CSRef Douentza	0,0	26,6	25,7	19,6	17,8	10,3	100,0	214
Total	0,2	23,9	28,5	21,9	15,9	9,6	100,0	565
Région de Gao
Hôpital Gao	0,8	27,5	24,3	19,8	19,4	8,1	100,0	247
CSRef Ansongo	0,0	21,1	24,2	23,4	14,1	17,2	100,0	128
Total	0,5	25,3	24,3	21,1	17,6	11,2	100,0	375
District de Bamako
CSRef Commune I	0,2	23,3	30,5	22,1	13,2	10,8	100,0	417
CSRef Commune III	0,2	21,4	29,3	22,9	18,7	7,6	100,0	529
CSRef Commune V	0,6	34,5	30,6	19,2	7,8	7,2	100,0	359
Total	0,3	25,6	30,0	21,6	13,9	8,5	100,0	1305
Total	0,5	25,9	26,8	21,1	15,0	10,7	100,0	4883

Plus du quart (25,9%25) des femmes observées étaient âgées de 15 - 19 ans . Certaines avaient même moins de 15 ans : 25 sur 4883 (0,5%25). La proportion d'adolescentes (moins de 20 ans) ayant participé à l'étude est parfois assez variable selon le site. Elle est en particulier plus élevée dans la région de Kayes, contrairement à celles de Koulikoro.

Tableau 5 : Distribution des femmes recrutées selon le nombre de grossesses et la parité.

GROSSESSES			PARITE
Nombre	Effectifs des femmes	%25	Nombre	Effectifs des femmes	%25
1	1465	29,7	0	1482	30,1
2	1006	20,4	1	1064	21,6
3	746	15,1	2	767	15,6
4	586	11,9	3	586	11,9
5	411	8,3	4	390	7,9
6	276	5,6	5	250	5,1
7	188	3,8	6	169	3,4
8 et +	253	5,1	7 et +	218	4,4
Total	4931	100,0	Total	4926	100,0

NB : Les informations sur le nombre de grossesses et la parité sont manquantes pour 23 et 28 femmes, respectivement.

Environ un tiers (29,7%25) des participantes étaient à leur première grossesse. Toutefois une proportion non négligeable en était à 5 grossesses ou plus (22,8%25). La distribution de la parité est à peu près identique à celle de la grossesse.

Tableau 6 : Nombre moyen de grossesses, parité moyenne selon le site.

	Grossesses		Parité
SITES	N	Moyenne	N	Moyenne
Région de Kayes
CSRef Kayes	344	2,9	343	1,7
CSRef Kita	298	3,0	298	1,9
Total	642	3,0	641	1,8
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	222	3,5	223	2,2
CSRef Fana	265	3,8	265	2,8
Total	487	3,7	488	2,5
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	335	3,3	335	2,3
CSRef Koutiala	425	3,3	426	2,1
Total	760	3,3	761	2,2
Région de Ségou
CSRef Ségou	153	2,8	153	1,7
Hôpital Ségou	442	2,8	442	1,7
CSRef Bla	171	3,9	171	2,8
Total	766	3,0	766	2,0
Région de Mopti
CSRef Mopti	356	3,1	357	2,1
CSRef Douentza	214	3,6	214	2,5
Total	570	3,3	571	2,2
Région de Gao
Hôpital Gao	250	3,2	250	2,1
CSRef Ansongo	131	3,9	131	2,8
Total	381	3,5	381	2,4
District de Bamako
CSRef Commune I	416	3,4	418	2,3
CSRef Commune III	530	2,5	527	1,3
CSRef Commune V	379	2,5	373	1,4
Total	1325	2,8	1318	1,7
TOTAL	4931	3,1	4926	2,0

Les participantes à l'étude avaient une parité moyenne de 2 enfants. Il existe cependant quelques différences entre les sites. Ainsi, la parité moyenne est de 1,3 enfant pour les femmes recrutées au CSRef de la commune III (Bamako), contre 2,8 dans les CSRef de Fana, Bla et Ansongo. Globalement, les femmes recrutées dans la région de Kayes, ainsi que celles du District de Bamako ont une parité moyenne inférieure à la moyenne générale.

IV.2 Séroprévalence du VIH

Tableau 7 : Prévalence du VIH par site sentinelle

SITES	Effectif (N)	HIV Positif (n)	HIV Positif (%25)
Région de Kayes
CSRef Kayes	344	13	3,8
CSRef Kita	301	6	2,0
Total	645	19	2,9
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	224	14	6,3
CSRef Fana	266	5	1,9
Total	490	19	3,9
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	336	13	3,9
CSRef Koutiala	426	19	4,5
Total	762	32	4,2
Région de Ségou
CSRef Ségou	153	4	2,6
Hôpital Ségou	444	21	4,7
CSRef Bla	171	6	3,5
Total	768	31	4,0
Région de Mopti
CSRef Mopti	358	9	2,5
CSRef Douentza	214	9	4,2
Total	572	18	3,1
Région de Gao
Hôpital Gao	252	10	4,0
CSRef Ansongo	131	1	0,8
Total	383	11	2,9
District de Bamako
CSRef Commune I	418	16	3,8
CSRef Commune III	532	30	5,6
CSRef Commune V	384	14	3,6
Total	1334	60	4,5
TOTAL	4954	190	3,8

0x08 graphic

La prévalence globale du VIH est de 3,8%25 variant de 0,8%25 au CSRef d'Ansongo à 6,3%25 au CSRef de Koulikoro.

Les prévalences les plus élevées ont été observées à Koulikoro (6,3%25), à l'hôpital de Ségou (4,7 %25) au CSRef de Koutiala (4,5%25) au CSR de Douentza (4,2%25).

En plus de Ansongo les plus faibles prévalences ont été enregistrées aux CSRef, Fana (1,9 %25) et Kita (2,0%25).

A l'intérieur d'une même région il existe des écarts parfois très importants entre les sites. C'est le cas dans la région de Koulikoro, entre le CSRef du siège (6,3%25) et le CSRef de Fana (1,9%25).

Le même constat est fait entre l'Hôpital de Gao (4%25) et le CSRef d'Ansongo (0,8%25).

A Bamako, les prévalences sont comparables entre 2 sites : Commune I (3,8 %25) et Commune V (3,6%25) La commune III vient après Koulikoro avec 5,6 %25

Tableau 8 : Prévalence du VIH par groupe d'âges restreints et par type de VIH.

	Effectif	VIH 1 positif		VIH 2 positif		VIH positif
Groupes âges	total (N)	(n)	(%25)	(n)	(%25)	(n)	(%25)
12-14 ans	25	1	4,0	0	0,0	1	4,0
15-19	1263	34	2,7	2	0,2	34	2,7
20-24	1308	52	4,0	4	0,3	54	4,1
25-29	1032	46	4,5	2	0,2	47	4,6
30-34	733	31	4,2	9	1,2	38	5,2
35-39	401	7	1,7	1	0,2	7	1,7
40-44	111	5	4,5	1	0,9	6	5,4
45-49	7	0	0,0	0	0,0	0	0,0
50 et+	3	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Age indéterminé	71	3	4,2	0	0,0	3	4,2
Total 15-49 ans	4954	179	3,6	19	0,4	190	3,8

Les infections au VIH sont largement dominées par le VIH 1. Ainsi, sur un total de 187 qui sont séropositives, 176 (3,6%25) sont infectées par le VIH 1, contre seulement 19 (0,4%25) pour le VIH 2. Signalons que 8 cas de double infection (VIH 1 et 2) ont été observés.

Tableau 8 : Répartition par type de VIH et par site.

SITES	Effectif (N)	HIV Positif (n)	VIH1	VIH 2
Région de Kayes
CSRef Kayes	344	13	12	1
CSRef Kita	301	6	6	0
Total	645	19	18	1
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	224	14	14	0
CSRef Fana	266	5	5	0
Total	490	19	19	0
Région de Sikasso
	336	13	13	0
CSRef Koutiala	426	19	17	2
Total	762	32	30	2
Région de Ségou
CSRef Ségou	153	4	2	2
Hôpital Ségou	444	21	20	1
CSRef Bla	171	6	6	0
Total	768	31	28	3
Région de Mopti
CSRef Mopti	358	9	9	0
CSRef Douentza	214	9	9	0
Total	572	18	18	0
Région de Gao
Hôpital Gao	252	10	9	1
CSRef Ansongo	131	1	1	0
Total	383	11	10	1
District de Bamako
CSRef Commune I	418	16	12	4
CSRef Commune III	532	30	26	4
CSRef Commune V	384	14	10	4
Total	1334	60	48	12
TOTAL	4954	190	171	19

NB : Les doubles infestations sont au nombre de 8

0x08 graphic

La prévalence du VIH semble assez variable selon les groupes d'âge considérés. Toute fois les résultats ne permettent pas de dégager une tendance nette bien que nous observons une évolution de la prévalence pour quatre classes d'âge consécutives (15-19 ans à 30-34ans)

Nous avons repris le calcul de la prévalence, pour mieux apprécier l'évolution de celle-ci selon l'âge et saisir l'indicateur UNGASS en regroupant les classes d'âge en trois catégories

Tableau 9: Prévalence du VIH par groupe d'âges élargis, selon le site.

	15 - 24 ans		25 - 34 ans		35 ans et plus
SITES	N	%25	N	%25	N	%25
Région de Kayes
CSRef Kayes	208	5,3	105	1,0	22	0,0
CSRef Kita	173	1,2	102	2,9	20	0,0
Total	381	3,4	207	1,9	42	0,0
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	80	1,3	91	9,9	49	8,2
CSRef Fana	132	0,0	98	5,1	32	0,0
Total	212	0,5	189	7,4	81	4,9
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	156	4,5	131	4,6	39	0,0
CSRef Koutiala	197	3,6	170	5,9	56	3,6
Total	353	4,0	301	5,3	95	2,1
Région de Ségou
CSRef Ségou	88	1,1	53	5,7	9	0,0
Hôpital Ségou	251	4,4	125	6,4	65	1,5
CSRef Bla	78	3,8	67	4,5	23	0,0
Total	417	3,6	245	5,7	97	1,0
Région de Mopti
CSRef Mopti	184	2,2	134	3,0	32	3,1
CSRef Douentza	112	7,1	80	1,3	22	0,0
Total	296	4,1	214	2,3	54	1,9
Région de Gao
Hôpital Gao	128	3,9	97	4,1	20	0,0
CSRef Ansongo	58	0,0	48	0,0	22	4,5
Total	186	2,7	145	2,8	42	2,4
District de Bamako
CSRef Commune I	224	3,1	147	4,1	45	6,7
CSRef Commune III	268	5,2	220	6,8	40	2,5
CSRef Commune V	234	3,0	97	7,2	26	0,0
Total	726	3,9	464	6,0	111	3,6
TOTAL	2571	3,4	1765	4,8	522	2,5

La prévalence moyenne du VIH est de 3,4 %25 parmi les jeunes femmes de 15 - 24 ans (indicateur UNGASS). Elle est plus élevée en Commune III 5,2 %25, à Kayes 5, 3%25 et 7,1 %25 à Douentza.

Le niveau est, un peu plus élevé chez les générations intermédiaires (25 - 34 ans), avec un taux moyen de 4,8%25 dont la valeur la plus élevée est au niveau du CSRef de Koulikoro 9,9%25 Les communes III et V de Bamako ont respectivement 6,8 %25 et 7,2 %25

La prévalence moyenne la plus faible 2,5%25 est observée parmi les femmes les plus âgées (35 ans et plus).

Si globalement les femmes de 35 ans ou plus sont les moins touchées, tel n'est pas le cas pour les participantes du CSRef de Koulikoro où la prévalence est de 8,2%25

Tableau 10: Prévalence du VIH selon le site et la distance au centre de santé.

	Rayon de 5 Km		Au delà de 5 km
SITES	N	%25	N	%25
Région de Kayes
CSRef Kayes	265	4,5	78	0,0
CSRef Kita	247	2,0	42	0,0
Total	512	3,3	120	0,0
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	163	8,0	54	0,0
CSRef Fana	174	1,1	92	3,3
Total	337	4,5	146	2,1
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	274	3,3	61	6,6
CSRef Koutiala	389	4,6	35	2,9
Total	663	4,1	96	5,2
Région de Ségou
CSRef Ségou	122	2,5	31	3,2
Hôpital Ségou	390	4,4	53	7,5
CSRef Bla	112	5,4	59	0,0
Total	624	4,2	143	3,5
Région de Mopti
CSRef Mopti	333	2,4	22	4,5
CSRef Douentza	135	6,7	79	0,0
Total	468	3,6	101	1,0
Région de Gao
Hôpital Gao	218	3,7	33	6,1
CSRef Ansongo	84	0,0	45	2,2
Total	302	2,6	78	3,8
District de Bamako
CSRef Commune I	372	3,8	40	5,0
CSRef Commune III	313	5,1	207	6,3
CSRef Commune V	318	3,1	53	5,7
Total	1003	4,0	300	6,0
TOTAL	3909	3,8	984	3,6

Globalement, il n'y a pratiquement pas de différences entre les femmes qui sont proches et celles qui sont éloignées des structures sanitaires; les prévalences étant de 3,8%25 (moins de 5 Km) et 3,6%25 (plus de 5 km ).

Cette situation d'ensemble n'est cependant pas valable pour toutes les régions. A Kayes et à Sikasso en effet, le taux est bien plus important chez les participantes qui résident à moins de 5 km du site de surveillance.

Dans la région de Kayes en particulier, aucun cas d'infection n'a été constaté chez les participantes venues de « loin », contre 3,3%25 pour celles qui résident dans les abords immédiats des sites.

Chez les femmes recensée au niveau des hôpitaux de Gao et Ségou la prévalence du VIH est plus élevée (respectivement 6,1%25 et 7,1%25) chez celles résidant au-delà des 5 Km que chez celles habitant dans un rayon de 5 km

Tableau 11 : Prévalence du VIH selon le nombre de grossesses, la parité.

	Effectif total (N)	HIV positif (n)	HIV positif (%25)
NOMBRE DE GROSSESSES
1	1465	53	3,6
2	1006	44	4,4
3	746	42	5,6
4	586	24	4,1
5	411	10	2,4
6	276	9	3,3
7	188	2	1,1
8et +	253	4	1,6
PARITE
0	1482	52	3,5
1	1064	50	4,7
2	767	47	6,1
3	586	18	3,1
4	390	10	2,6
5	250	6	2,4
6	169	4	2,4
7et +	218	2	0,9

La prévalence du VIH semble évoluer avec le nombre de grossesse (1à 3) et de la parité (0 à 2) puis baisse au delà. Le taux étant par exemple de 0,9%25 chez les femmes qui ont 7 enfants ou plus.

IV.3 Séroprévalence de la Syphilis

Tableau 12 : Prévalence de la SYPHILIS par site.

Sites	Effectif (N)	SYPHILIS positif (n)	SYPHILIS positif (%25)
Région de Kayes
CSRef Kayes	344	11	3,2
CSRef Kita	301	3	1,0
Total	645	14	2,2
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	224	5	2,2
CSRef Fana	266	5	1,9
Total	490	10	2,0
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	336	6	1,8
CSRef Koutiala	426	5	1,2
Total	762	11	1,4
Région de Ségou
CSRef Ségou	153	3	2,0
Hôpital Ségou	444	12	2,7
CSRef Bla	171	4	2,3
Total	768	19	2,5
Région de Mopti
CSRef Mopti	358	18	5,0
CSRef Douentza	214	22	10,3
Total	572	40	7,0
Région de Gao
Hôpital Gao	252	26	10,3
CSRef Ansongo	131	19	14,5
Total	383	45	11,7
District de Bamako
CSRef Commune I	418	13	3,1
CSRef Commune III	532	7	1,3
CSRef Commune V	384	10	2,6
Total	1334	30	2,2

TOTAL	4954	169	3,4

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La prévalence globale de la syphilis est de 3,4%25 (169 cas sur 4954), soit pratiquement le même niveau que le VIH. Cette prévalence d'ensemble de la syphilis masque néanmoins de très grandes différences entre les sites.

Les niveaux les plus élevés sont observés dans les sites du Nord: 14,5%25 à Ansongo, 10,3%25 à Gao et également 10,3%25 à Douentza.

La prévalence de la syphilis est par contre beaucoup moins élevée parmi les femmes observées dans les CSRef de Kita (1%25), Koutiala (1,2%25), Sikasso (1,8%25), Fana (1,9%25) et celles de la commune III de Bamako (1,3%25).

Tableau 13 : Prévalence de la SYPHILIS par groupe d'âges restreints.

	Effectif	Syphilis positif
Groupes âges	total (N)	(n)	(%25)
12-14 ans	25	1	4,0
15-19	1263	38	3,0
20-24	1308	30	2,3
25-29	1032	35	3,4
30-34	733	34	4,6
35-39	401	23	5,7
40-44	111	4	3,6
45-49	7	0	0,0
50 et+	3	1	33,3
Age indéterminé	71	3	4,2
Total 15-49 ans	4883	166	3,4

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0x08 graphic
La prévalence de la syphilis semble assez variable selon les groupes d'âge considérés. Toutefois les résultats ne permettent pas de dégager une tendance nette bien que nous observons une évolution de la prévalence pour quatre classes d'âge consécutives (20-24 ans à 35-39 ans) suivie d'une diminution abrupte au-delà.

Tout comme pour le VIH, la prévalence de la syphilis semble assez variable selon le groupe d'âges. Toutefois, les résultats par groupe d'âges de 5 ans ne dégagent pas une tendance nette ; les taux étant une succession de hausses et baisses.

Tableau 14: Prévalence de la SYPHILIS par groupe d'âges élargis, selon le site.

Groupes âges	15 - 24 ans		25 - 34 ans		35 ans et plus
Site	N	%25	N	%25	N	%25
Région de Kayes
CSRef Kayes	208	3,8	105	0,0	22	13,6
CSRef Kita	173	1,2	102	1,0	20	0,0
Total	381	2,6	207	0,5	42	7,1
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	80	1,3	91	4,4	49	0,0
CSRef Fana	132	0,8	98	4,1	32	0,0
Total	212	0,9	189	4,2	81	0,0
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	156	1,3	131	1,5	39	0,0
CSRef Koutiala	197	1,5	170	1,2	56	0,0
Total	353	1,4	301	1,3	95	0,0
Région de Ségou
CSRef Ségou	88	2,3	53	0,0	9	11,1
Hôpital Ségou	251	1,6	125	4,0	65	4,6
CSRef Bla	78	2,6	67	3,0	23	0,0
Total	417	1,9	245	2,9	97	4,1
Région de Mopti
CSRef Mopti	184	4,3	134	6,0	32	6,3
CSRef Douentza	112	8,0	80	11,3	22	18,2
Total	296	5,7	214	7,9	54	11,1
Région de Gao
Hôpital Gao	128	3,9	97	16,5	20	15,0
CSRef Ansongo	58	10,3	48	14,6	22	27,3
Total	186	5,9	145	15,9	42	21,4
District de Bamako
CSRef Commune I	224	2,2	147	2,7	45	8,9
CSRef Commune III	268	1,5	220	1,4	40	0,0
CSRef Commune V	234	2,6	97	2,1	26	7,7
Total	726	2,1	464	1,9	111	5,4
TOTAL	2571	2,6	1765	3,9	522	5,4

Les jeunes femmes de 15 - 24 ans, avec un taux de 2,6%25, contrairement aux participantes de 35 ans et plus (5,4%25), sont les moins infectées par la syphilis. Quant aux générations intermédiaires (25 - 34 ans), elles présentent une situation proche de la moyenne, avec un taux de 3,9%25. Ainsi, le tableau 14 suggère une augmentation de la prévalence avec l'âge.

Les résultats par grand groupe d'âges, en considérant séparément les sites, révèlent des écarts très importants. La forte prévalence chez les femmes les plus âgées apparaît surtout parmi les participantes des CSRef de Kayes, Ségou, Douentza et Ansongo, ainsi que celles de l'hôpital de Gao. Le cas du CSRef de Ansongo est particulièrement frappant, avec une prévalence 27,3%25. A Douentza la tranche d'âge 15-24 ans a une prévalence de la syphilis de 8%25 plus faible que les deux tranches supérieures et en contraste avec les prévalences du VIH correspondantes aux mêmes tranches d'âge (7,1%25 pour 15-24 ans , 1,3 %25 pour 25-34 ans 0,0%25 pour 35 ans et plus).

Tableau 15: Prévalence de la SYPHILIS selon le site et la distance au centre de santé.

	Rayon de 5 Km		Au delà de 5 km
SITES	N	%25	N	%25
Région de Kayes
CSRef Kayes	265	3,0	78	3,8
CSRef Kita	247	0,8	42	2,4
Total	512	2,0	120	3,3
Région de Koulikoro
CSRef Koulikoro	163	1,8	54	3,7
CSRef Fana	174	1,7	92	2,2
Total	337	1,8	146	2,7
Région de Sikasso
CSRef Sikasso	274	1,8	61	1,6
CSRef Koutiala	389	1,0	35	2,9
Total	663	1,4	96	2,1
Région de Ségou
CSRef Ségou	122	2,5	31	0,0
Hôpital Ségou	390	2,3	53	5,7
CSRef Bla	112	2,7	59	1,7
Total	624	2,4	143	2,8
Région de Mopti
CSRef Mopti	333	5,1	22	4,5
CSRef Douentza	135	10,4	79	10,1
Total	468	6,6	101	8,9
Région de Gao
Hôpital Gao	218	10,6	33	9,1
CSRef Ansongo	84	11,9	45	20,0
Total	302	10,9	78	15,4
District de Bamako
CSRef Commune I	372	3,5	40	0,0
CSRef Commune III	313	1,6	207	1,0
CSRef Commune V	318	2,5	53	3,8
Total	1003	2,6	300	1,3
TOTAL	3909	3,3	984	4,0

Globalement, la prévalence de la syphilis semble un peu plus élevée parmi les participantes qui sont éloignées (plus de 5 km) des sites de surveillance. Ce schéma d'ensemble est valable pour toutes les régions, à l'exception du District de Bamako où une tendance contraire est observée. L'écart selon la distance au site est particulièrement important pour le CSRef de Ansongo où la syphilis est près de deux fois plus fréquente parmi les femmes «éloignées » : 20%25, contre 11,9%25 pour les femmes qui sont proches du site.

Tableau 16 : Prévalence de la SYPHILIS selon le nombre de grossesses, la parité.

	Effectif total (N)	SYPHILIS positif (n)	SYPHILIS positif (%25)
NOMBRE DE GROSSESSES
1	1465	39	2,7
2	1006	29	2,9
3	746	21	2,8
4	586	28	4,8
5	411	14	3,4
6	276	17	6,2
7	188	8	4,3
8et +	253	13	5,1
PARITE
0	1482	39	2,6
1	1064	31	2,9
2	767	24	3,1
3	586	30	5,1
4	390	10	2,6
5	250	14	5,6
6	169	10	5,9
7et +	218	11	5,0

Les données suggèrent certaines variations de la prévalence de la syphilis selon le nombre de grossesses ou la parité. Cependant, aucune tendance nette ne se dégage car, les résultats selon la parité ou le nombre de grossesses sont une succession de hausses et de baisses. Ainsi, la proportion d'individus touchés par l'infection est de 2,6%25 parmi les femmes n'ayant pas d'enfant et 5,1%25 parmi celles qui en ont 3. Mais les taux sont de 2,6%25 et 5,6%25, respectivement pour les femmes qui ont 4 et 5 enfants.

V Quelles évolutions depuis 2002

Si l'on en juge par les taux globaux, les données suggèrent une tendance à la stabilisation de la prévalence du VIH, avec un taux de 3,3%25 en 2002 [9] et 3,8%25 en 2003.

Il en est de même pour la syphilis (3%25 et 3,4%25 respectivement en 2002 et 2003). Cependant, ces comparaisons d'ensemble ne sont pas tout à fait appropriées, dans la mesure où l'opération de 2003 avait une couverture plus large: plus de sites et plus de femmes de moins de 15 ans.

Pour rendre les données rigoureusement comparables, nous avons repris les calculs de prévalence en excluant de 2003 les sites non couverts en 2002, ainsi que les femmes de moins de 15 ans. Les résultats correspondants pour le VIH sont présentés au tableau 17.

Tableau 17 : Évolution de la prévalence du VIH par groupe d'âges restreints.

Année	Année 2002			Année 2003
	Effectif	VIH +	VIH +	Effectif	VIH +	VIH +
Age	(N)	(n)	(%25)	(N)	(n)	%25
15-19	674	17	2,5	768	23	3,0
20-24	711	22	3,1	827	39	4,7
25-29	602	29	4,8	629	29	4,6
30-34	403	15	3,7	425	24	5,6
35 et +	272	4	1,5	301	6	2,0
TOTAL	2662	87	3,3	2950	121	4,1

NB : Ici les données de 2003 prennent en compte uniquement les sites également inclus dans la surveillance de 2002. Par ailleurs, les femmes de moins de 15 ans, ainsi que celles dont l'âge est inconnu ne sont pas pris en compte. Ces restrictions visent à rendre comparables les résultats des 2 surveillances.

La prévalence du VIH est passée de 3,3%25 en 2002 à 4,1%25 en 2003. Cette tendance à la hausse est observée pour toutes les classes d'âge considérées à l'exception de celles de 25-29 ans. Il est à remarquer qu'aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre 2002 et 2003 pour l'ensemble des classes d'âge (p>0,05)

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Tableau 18 : Évolution de la prévalence de la syphilis par groupe d'âges restreints.

	Année 2002			Année 2003
Groupes d'âge	Effectif	Syphilis +	Syphilis +	Effectif	Syphilis +	Syphilis +
Groupes d'âge		(N)	(n)	(%25)	(N)	(n)	%25
15-19	674	11	1,6	768	26	3,4
20-24	711	16	2,3	827	16	1,9
25-29	602	14	2,3	629	18	2,9
30-34	403	24	6,0	425	17	4,0
35 et +	272	16	5,9	301	16	5,3
TOTAL	2662	81	3,0	2950	93	3,2

NB : Ici les données de 2003 prennent en compte uniquement les sites également inclus dans la surveillance de 2002. Par ailleurs, les femmes de moins de 15 ans, ainsi que celles dont l'âge est inconnu ne sont pas prises en compte. Ces restrictions visent à rendre comparables les résultats des 2 surveillances.

Concernant la syphilis (tableau 18), globalement la tendance à la stabilisation se confirme ; les taux étant de 3%25 en 2002 et 3,2%25 en 2003. Ce résultat agrégé masque des spécificités liées à la classe d'âge 15-19 ans pour la quelle une augmentation sensible de la prévalence qui est passée de 1,6%25 en 2002 à 3,4%25 en 2003 avec une différence statistiquement significative. Par contre toutes les tranches d'âge n'ont pas connu d'évolution de la prévalence entre 2002 et 2003 (p>0,05%25).

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VI Commentaires et Discussion

Les résultats de la surveillance sentinelle de 2003 ont montré un prévalence de 3.8%25 (médiane de 3.8%25), ce qui traduit une stabilisation de la prévalence comparée au résultat de l'enquête de 2002, 3,3%25 de prévalence avec une médiane de 3,4%25. au sein du même groupe de population [9].

Ces taux montrent que le Mali se trouve dans la catégorie des pays avec une épidémie généralisée du VIH selon la définition de ONUSIDA [7].

Le Mali se trouve dans cette situation depuis longtemps car les données des années 90 ont montré de façon consistante une prévalence du VIH au dessus de 1%25 chez les femmes enceintes et une prévalence de plus de 5%25 dans certains groupes à haut risque.

De façon générale, nous n'avons pas observé de grandes variations dans les taux de prévalence du VIH d'une région à une autre, mais quelques variations ont été observées dans les sites en dehors de Bamako (cf. table 7). Ces différents taux de prévalence entre sites (régions) peuvent être réels ou pas (aucune variation observée ne l'est de façon statistiquement significative). Les données de la surveillance sentinelle des années à venir pourront confirmer ou infirmer si ces différences sont réelles (cf. table 7)

Les taux de prévalence les plus élevés ont été observés dans les tranches d'âge de 25 à 29 ans et de 30 à 34 ans. Ceci est consistant avec ce qui est observé dans d'autres pays ou l'épidémie du VIH est bien établie (les personnes les plus âgées ont eu plus de temps de s'infecter que les plus jeunes) (cf. tables 8 et 9).

Cependant, des taux relativement élevés ont été observés dans les groupes d'âge plus jeunes, suggérant un taux de transmission récente élevé parmi ces femmes. Ceci est particulièrement important vu la distribution d'âge (relativement jeune) des femmes maliennes fréquentant les cliniques prénatales. Le point à faire ici est qu'un nombre élevé de ces femmes supposées à moindre risque n'est en réalité pas à l'abri de l'infection par le VIH après une courte période d'exposition (rapport sexuel après le mariage). Ceci représente un grand défi dans la prévention de la propagation du VIH dans la population générale.

Dans certains sites en dehors de Bamako (deux sites Kayes et Douentza), le taux de prévalence du VIH dans la tranche d'âge de 15 à 24 ans était supérieur à celui observé dans la tranche d'âge de 25 à 34 ans. Ceci pourrait suggérer que l'épidémie du VIH se propage rapidement qu'on ne le pense dans ces zones.

Dans les sites des deux hôpitaux (Ségou et Gao) on note une prévalence supérieure chez les femmes résidant au-delà des 5km soit respectivement 7,5 %25 et 6,1%25 par rapport aux femmes résidant dans les 5 km. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que ces hôpitaux reçoivent les cas référés en provenance des structures périphériques.

Le taux de prévalence global de la syphilis était de 3,40%25 (médiane à 3,6%25). Cependant, on a observé une très grande disparité entre les taux de prévalence à Mopti, particulièrement à Douentza , Gao (10,3 %25) et Ansongo (14,5%25), et ceux des autres régions. Ces trois sites constituent une région du Mali où des poches de syphilis endémique (non vénérienne) ont été décrites dans le passé [8]. Le contraste observé entre les niveaux de prévalence de la syphilis à Douentza et les prévalences du VIH correspondantes pour les trois classes d'âge, mérite une attention particulière eu égard à une possible poussée de la syphilis vénérienne pour la tranche d'âge 15-24 ans

Le système de surveillance sentinelle mis en place au Mali a pour but de mesurer et de suivre les tendances de l'épidémie à VIH dans le temps parmi les femmes enceintes fréquentant les cliniques prénatales présélectionnées.

Les femmes enceintes sont choisies comme cible parce qu'elles représentent une population de femmes sexuellement actives. Dans le passé, les cliniques prénatales ont été des sites sentinelles de choix pour le suivi de l'épidémie du VIH dans la population générale en l'absence des enquêtes ciblant la population générale.

La surveillance sentinelle ne concerne pas les femmes plus âgées puisque la fertilité diminue avec l'âge. Les femmes âgées séropositives ont plus tendance à ne pas tomber enceintes et ne sont par conséquent pas incluses dans la surveillance sentinelle. Ce qui introduit un biais de sélection dans l'échantillon de la surveillance sentinelle.

La surveillance sentinelle depuis 2002 comporte plusieurs avantages sur les autres types de surveillance semblables menées dans le passé.

En effet, la surveillance de l'an 2003 fut plus représentative que celle de 2002, avec cinq régions plus le district de Bamako. Aussi, les données ont été collectées dans seize sites différents repartis dans 6 régions du pays. Un protocole standardisé a été utilisé à travers tous ces sites et les techniciens de laboratoire ont été formés sur les mêmes techniques de collecte et de conservation des spécimens

La qualité des spécimens a été préservée depuis la collecte des aliquots, puis la conservation dans les réfrigérateurs, le transport régulier vers le laboratoire central à l'INRSP et la supervision régulière. Enfin, un contrôle de qualité externe a été mis en place avec un sous échantillon des spécimens envoyés à CDC Atlanta. Aussi, la sérologie syphilitique a été confirmée localement à l'INRSP par l'utilisation du test TPHA.

La période de collecte des données peut être prolongée si possible pour atteindre la taille nécessaire d'échantillon prévu pour les sites sentinelles.

VII Suggestions.

La deuxième étude de surveillance de l'épidémie de VIH en utilisant 16 sites sentinelles offrant les consultations prénatales est une réussite, cependant la taille de l'échantillon à inclure dans les futures enquêtes de surveillance doit être augmentée. De nouveaux sites permettant d'évaluer l'évolution en milieu rural doit être envisagés.
La saison sèche (de Février à Mai) serait la période appropriée pour maximiser l'inclusion d'un plus grand nombre de femmes dans l'enquête. En effet, on se rend comte qu'au Mali, le pic des accouchements se situe à la période entre Août et Octobre ce qui veut dire que la période de Février à Mai serait plus propice pour la surveillance sentinelle car on cherche à tester les femmes lors de leur première visite (premier bilan prénatal).
La surveillance sentinelle au Mali pourrait être conduite tous les ans et fournir les informations en temps réel sur l'évolution de l'épidémie de VIH.
Afin d'avoir des données qui prennent en compte le milieu rural il devient indispensable d'envisager la mise en œuvre de la surveillance sentinelle dans les CSCOM dotés de laboratoire.
Les résultats de la surveillance sentinelle montrent à suffisance que des efforts doivent être mis en œuvre pour la prévention de la transmission mère enfant
Malgré cette relative stabilisation de la prévalence du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes, il devient nécessaire d'intensifier les campagnes pour le changement de comportement

VIII Conclusion

La surveillance sentinelle 2003 a été réalisée grâce à l'appui combien appréciable de l'USAID, de CDC, et la participation technique de l'INRSP, de INFOSTAT, et de la DNS

Les résultats obtenus permettent d'apprécier l'évolution de l'infection à VIH et de la syphilis au sein de la population d'étude et d'envisager des actions concrètes nécessaire à la réduction de la prévalence

REFERENCES

Affres A. et al : Un cas de SIDA a virus LAV2 au Mali. Presse Médicale 1986 ; 15 :2211-2212

Comite National de Lutte contre le SIDA au Mali. Première enquête de séroprévalence chez les femmes enceintes et certains groupes a risque. 1987

Maiga et al : Etude de séroprévalence des IST et VIH au Mali en 1992. Rapport d'enquête nationale, PNLS 1993, Bamako PNLS

PNLS - Banque Mondiale : Etude de séroprévalence des IST et VIH au Mali. Rapport final, Août 199

Bougoudogo et al : Séroprévalence et facteurs de risques des IST/VIH dans trois régions du Mali : Sikasso, Mopti et Koulikoro, Bamako 1999

UNAIDS/WHO. Guidelines for 2^nd Generation HIV Surveillance. Geneva: UNAIDS/WHO; May, 2000.

UNAIDS. National AIDS Programme: a guide to monitoring and evaluation. UNAIDS Document 00/17E. Geneva: UNAIDS; 2000.

Autier P, Delcambe JF, Sangare D, Lamine D, Kessler W, Goemaere E, Dallemagne G. Etudes sérologiques et cliniques sur la tréponématose endémique en République du Mali, Ann Soc Belge Med Trop 1989; 69: 319-329.

PNLS- INRSP-CDC : Rapport de l'étude de surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis, dans dix sites au Mali en 2002

Liste des participants à l'étude de surveillance sentinelle 2003

Superviseurs nationaux

Dr Diallo Sambou Mamadou DNS

Dr Ouman Dembele PNLS

Mr Amadou Haïdara PNLS

Dr Mahamadou Traore PNLS

Mme Zenebou Koné INRSP

Mme Maïga Aîssata INRSP

Mme Dramé Kadiatou Diaby INRSP

Mme Fofana Salimata Sow INRSP

Mr Cissé Aliou INRSP

Mme Traore Djenebou Sylla INRSP

Mme Albertine Coulibaly INRSP

Dr Adama Sangaré CDC

Mr Paul Sangala CDC

Dr Famory Fofana CDC

Dr Sékou Traoré INRSP

Mr Seydou Diarra INRSP

Superviseurs Régionaux

Kayes Dr Cissé Safoura Berhté DRS

Mopti Dr Sidy Coulibaly DRS

Ségou Hachimi Maïga et Mr Mady Kamissoko DRS

Goa Ousmane Guindo DRSP

Koulikoro Dr Dicko et Mme Dembele Fanta Diakité DRS

Bamako district Dr Bouaré Saran Diakité DRS

Sikasso Mme Tiamoutene Marie Laurent Sangaré DRS

Recrutement des femmes enceintes

Les femmes sages et les techniciens de laboratoire des CSRef de Kayes, de Kita, de Koulikoro, de Fana, de Ségou, de Bla, de Koutiala, de Sikasso, de Mopti, de Douentza, d'Ansongo et ceux des hôpitaux de Ségou et de Gao sous la responsabilité du médecin chef pour les CSRef et du Directeur d'hôpital pour Gao et Ségou.