Contribution actuelle et potentielle des

Mutuelles de santé au financement,

à la fourniture et à l’accès aux soins de santé :

Cas du Mali

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Etudes de cas au Mali

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Introduction

Les mutuelles de santé sont des organisations créées sur la base de liens communautaires ou

professionnels. Elles se sont développées en Afrique de l’Ouest et du Centre au cours de ces

dernières années dans un contexte marqué par des reformes imporantes du secteur de la santé.

L’émergence des mutuelles a suscité l’intérêt des gouvernements, des ONG et des

organisations internationales, en particulier de celles intéressées par des réponses novatrices

aux difficiles questions du financement de la santé et de l’accès aux soins dans la sous-région.

C’est cet intérêt qui a poussé plusieurs organisations internationales à travailler en partenariat

pour étudier la contribution actuelle et potentielle des mutuelles au financement, à la

fourniture et à l’accès aux soins de santé en Afrique de l’Ouest et du Centre.

Ce partenariat a regroupé le programme Partnerships for Health Reform (PHR) – financé par

l’Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID), le Bureau

international du Travail (BIT), à travers ses programmes « Appui associatif et coopératif aux

initiatives de développement à la base » (ACOPAM) et « Stratégies et techniques contre

l’exclusion sociale et la pauvreté » (STEP), l’ONG Solidarité mondiale (WSM) et l’Alliance

nationale des mutualités chrétiennes de Belgique (ANMC).

L’étude a porté sur neuf pays de l’Afrique de l’Ouest et du Centre. Elle a été composée de :

– un inventaire des mutuelles dans six pays : Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Mali,

Sénégal et Togo ;

– 22 études de cas réalisées également dans six pays: Bénin, Côte d’Ivoire, Ghana, Mali,

Nigéria et Sénégal ;

– une synthèse publiée sous le titre « Contribution des mutuelles de santé au financement,

à la fourniture et à l’accès aux soins de santé : Synthèse des travaux de recherche menés

dans neuf pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre ».

L’étude a été réalisée sur la base d’un guide méthodologique qui a permis d’en assurer la

cohérence.

Le présent rapport a trait aux études de cas réalisées au Mali. Il examine systématiquement les

contributions effectives et potentielles des mutuelles étudiées sur le plan de la mobilisation

des ressources, de l’efficacité, de l’équité, de l’amélioration de la qualité et de l’accès aux

soins de santé, de la pérennisation et de la gouvernance démocratique du secteur de la santé.

Ce rapport a été réalisé par Dominique Evrard de l’ANMC, en avril 1998.

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Table des matières

I. Contexte et objectifs de l’étude ........................................................................................... 9

1. Présentation sommaire du pays ...................................................................................... 9

2. Description du système de santé au Mali ..................................................................... 10

3. Le développement de mutualité de santé au Mali ........................................................ 11

4. Choix des mutuelles pour les études de cas .................................................................. 12

II. Centre de santé de la Mutuelle des travailleurs de l’éducation et de la culture (MUTEC)15

1. Présentation .................................................................................................................. 15

2. Description du système de prise en charge ................................................................... 15

a. Prestations ................................................................................................................ 16

b. Bénéficiaires des prestations .................................................................................... 16

c. Tarification des prestations ...................................................................................... 17

d. Structure organisationnelle ...................................................................................... 18

3. Analyse des résultats ..................................................................................................... 19

a. Potentiel de mobilisation des ressources .................................................................. 20

b. Efficacité .................................................................................................................. 21

c. Equité ....................................................................................................................... 26

d. Accès à des soins de qualité ..................................................................................... 26

e. Viabilité de l’organisation ........................................................................................ 27

f. Contribution à la gestion démocratique de la santé ................................................. 32

III. Centre de santé de référence du Cercle de Kolokani ................................................... 33

1. Présentation .................................................................................................................. 33

2. Description du système de prise en charge ................................................................... 34

3. Analyse des résultats ..................................................................................................... 35

a. Potentiel de mobilisation des ressources .................................................................. 36

b. Efficacité .................................................................................................................. 36

c. Equité ....................................................................................................................... 37

d. Accès à des soins de qualité ..................................................................................... 38

e. Viabilité de l’organisation ........................................................................................ 38

f. Contribution à la gestion démocratique de la santé ................................................. 39

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Résumé

Le Mali s’est engagé depuis 1991 sur la voie de la démocratisation et de la décentralisation.

Ce contexte est favorable au développement de l’initiative privée, et notamment à l’éclosion

de la société civile et des entreprises d’économie sociale.

Dans le domaine de la santé, les années ‘90 ont été marquées par les difficultés budgétaires et

la décision de l’Etat Malien de libéraliser la filière des soins de santé. Des mesures ont été

prises pour autoriser l’exercice privé de la médecine, mettre fin au principe de gratuité des

soins, et supprimer le monopole de l’Etat sur les importations de médicaments. Suite à

l’initiative de Bamako, la population a été davantage responsabilisée dans le financement et la

gestion des soins de santé primaires, notamment par le biais du recouvrement des coûts des

soins et la vente des médicaments essentiels.

Au Mali, cette politique s’est traduite par la création de centres de santé communautaires,

autogérés par la communauté par le biais des ASACO (Associations de santé

communautaires). Parallèlement à cette campagne de diversification de l’offre de soins, la

réflexion sur le financement mutualiste des soins de santé a été amorcée. Des expériences

concrètes ont été tentées, notamment la création de la MUTEC. Un cadre favorable au

développement des mutualités a été mis en place. Le Mali s’est doté en 1996 d’une loi sur la

mutualité, et une agence d’appui au développement de la mutualité malienne est en création.

L’inventaire des mutuelles de santé a montré qu’il existe une quinzaine de mutuelles

opérationnelles au Mali. Elles regroupent principalement des agents du secteur public, et ne

couvrent pas au départ le risque de maladie. Il s’agit plutôt de caisses d’entraide entre les

travailleurs. Elles pourraient cependant dans l’avenir évoluer vers des mutuelles de santé.

Que pouvons-nous retenir des deux études de cas présentées ? Si le rôle actuel des mutuelles

dans le financement, la fourniture et l’accessibilité des soins de santé est assez modeste, leur

potentiel est important au Mali, aussi bien en milieu rural qu’en milieu urbain, dans la

couverture des gros risques et des petits risques. On peut considérer que sont réunies un

ensemble de conditions favorables à leur développement.

La MUTEC a atteint son objectif d’offrir à ses membres des soins de santé de qualité à

moindre coût, et elle y a ajouté les soins préventifs et promotionnels. Les services de santé

fonctionnent bien, et leur viabilité financière est assurée. Par contre elle éprouve des

difficultés à développer la solidarité et le partage de risques entre les membres par la formule

de l’abonnement. Le recouvrement régulier des cotisations est difficile à maintenir à long

terme dans un système volontaire, à moins de pouvoir mettre en place un prélèvement

automatique sur salaires.

La mutualité en général ne devrait s’orienter dans la création de services de santé que par

défaut, c’est-à-dire lorsqu’il lui est impossible de passer des conventions avec des prestataires

de soins pour une des raisons suivantes : soins non disponibles à proximité des membres,

qualité des soins et de l’accueil insuffisante, tarifs trop onéreux. En se lançant dans l’offre de

services de santé, elle joue un rôle innovateur, un rôle de pionnier dans la définition des

standards de qualité, et un rôle régulateur des prix du marché (maintien au niveau le plus bas

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possible de par son caractère non lucratif). Dans ce cas, elle contribue à la gestion

démocratique du secteur de la santé.

Un changement de contexte doit entraîner une adaptation des services de la mutualité, qui doit

toujours rester à l’écoute des besoins et attentes de ses membres. Dans le cas de la MUTEC,

on voit que la diversification récente de l’offre de soins de proximité à Bamako amène le

Centre de santé à un repositionnement vers une plus grande spécialisation en tant que

prestataire, et vers un rôle accru dans l’assurance maladie et dans l’organisation des relations

entre ses membres et d’autres centres de santé conventionnés par la MUTEC.

Cette étude de cas montre aussi l’importance de disposer d’un système d’information de

gestion rapide et efficace, comme outil indispensable d’aide à la décision. Sont

particulièrement cruciales dans la gestion de la mutualité les informations sur les fichiers des

membres qu’il faut tenir à jour, les informations sur les cotisations, et le suivi des dépenses

par membre.

La deuxième étude concerne un système de prise en charge collective des références et

évacuations vers l’hôpital du district sanitaire (Kolokani) par le biais des ASACO

(Associations de santé communautaires). Ce système permet de rendre solvable une demande

de soins spécialisés grâce au partage du risque financier lié à l’hospitalisation sur l’ensemble

de la population des aires de santé couvertes par des centres de santé communautaires.

Moyennant quelques adaptations de ce système (tarification plus claire, meilleure équité du

système de cotisations, création d’une structure mutualiste représentative des ASACO,

relation contractuelle entre l’hôpital et cette structure mutualiste), ce cas démontre que les

ASACO (Associations de santé communautaires) qui existent un peu partout au Mali et sont

responsables de l’organisation des soins de santé de base sont un terreau fertile à la création de

mutuelles régionales de couverture des gros risques.

On peut les considérer comme des structures prémutualistes qui peuvent se fédérer au niveau

d’un district sanitaire pour gérer ensemble la relation entre leurs membres et l’hôpital de

district. Impliquées dans la fourniture des soins de santé de base et dans les procédures de

référence, les ASACO peuvent jouir de la confiance de la population, sont capables de

mobiliser des fonds auprès de leurs usagers, et d’exercer un contrôle social rapproché pour

éviter fraudes et abus. De plus, l’inscription collective de tous les usagers d’un CSCOM dans

une assurance hospitalisation gérée au niveau du district permettrait d’éviter la sélection

adverse des risques et de répartir les risques lourds sur un grand groupe d’individus. Ces

arguments font des ASACO un partenaire privilégié dans une stratégie de mise en place de

mutualités en milieu rural.

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I. Contexte et objectifs de l’étude

1. Présentation sommaire du pays

Le Mali est un vaste pays enclavé dans la zone sahélienne : 1.240.000 km². Il compte 10

Millions d’habitants, soit une faible densité de population de 8 habitants par km². L’économie

est essentiellement de type agro-pastoral. Trois zones climatiques caractérisent le pays. Au

sud, la zone guinéenne, la plus peuplée et la plus fertile. Au nord, la zone saharienne couvre

40 % du territoire. Entre les deux, la zone sahélienne et soudano-guinéenne se prête bien à

l’activité pastorale. La production bovine est également importante, et est en partie exportée

vers les pays de la zone côtière. En agriculture, la production céréalière est complétée par une

culture de rente prépondérante : le coton.

Le rapport 1997 du PNUD sur le développement humain classe le Mali dans les cinq pays les

plus pauvres du monde (171° sur 175) sur base de l’indicateur de développement humain

(tenant compte de l’espérance de vie, du taux d’alphabétisation et du revenu par habitant). Le

tableau ci-dessous précise quelques indicateurs sur la population malienne :

Taux brut de scolarisation 20 %

Taux d’alphabétisation des adultes 29 %

Taux d’alphabétisation des femmes 20 %

Revenu moyen annuel par habitant (147.000 F CFA) 250 $

Espérance de vie 58 ans

Croissance démographique 3,1 %

Indice de développement humain (IDH) 0,229

Classement mondial des pays selon l’IDH 171°

A cela s’ajoute la brutalité des programmes d’ajustement structurel, notamment les

conséquences néfastes sur le pouvoir d’achat de la dévaluation du F CFA en janvier 1994.

Malgré ces indicateurs alarmants, l’espoir est permis. Le Mali semble être entré dans un

processus de croissance économique (croissance du PNB de 6 % en 1996).

Au niveau politique, le pays s’est engagé depuis 1991 sur la voie de la démocratisation et de la

décentralisation. Ce contexte est favorable au développement de l’initiative privée, et

notamment à l’éclosion de la société civile et des entreprises d’économie sociale.

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2. Description du système de santé au Mali

Les principaux indicateurs de santé disponibles sont les suivants :

Taux de mortalité infantile (< 1 an) 156 / 1000

Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans 210 / 1000

Taux de mortalité maternelle (pour 100.000 naissances vivantes) 1200

Taux des naissances suivies par du personnel de santé 24 %

Insuffisance pondérale des enfants de moins de 5 ans 31 %

Espérance de vie (source : Ministère du Plan) 58 ans

Population ayant accès à des soins de santé dans un rayon de 15 km 40 %

Population ayant accès à l’eau potable 45 %

Population ayant accès à l’assainissement 31 %

Nombre d’habitants par médecin 20.000

Nombre d’habitants par infirmier 5.882

Dépenses publiques de santé (1990) 2,8 % du P.I.B.

Dépenses totales de santé 5,2 % du P.I.B.

Le système de santé est organisé de façon classique suivant une structure pyramidale calquée

sur l’organisation administrative. Au sommet de cette pyramide, on trouve trois hôpitaux

nationaux situés à Bamako: l’Hôpital du Point-G, l’hôpital Gabriel Touré et l’hôpital de Kati.

Le pays est divisé en 9 régions. Ces régions sont divisées en cercles qui correspondent à la

notion de zone de santé ou de district sanitaire de l’OMS (zone de 100.000 à 200.000

habitants). Les cercles sont divisés en 280 arrondissements (de 20.000 à 40.000 habitants). A

la base de cette pyramide, on trouve les milliers de villages maliens (de 600 habitants en

moyenne).

La politique nationale de santé s’est efforcée de mettre en pratique la stratégie des soins de

santé primaires (SSP). Le programme d’ajustement structurel a commencé en 1985 à freiner

considérablement les résultats de cette politique des SSP. Face aux contraintes budgétaires

auxquelles l’Etat Malien était confronté, des mesures ont été prises pour autoriser l’exercice

privé de la médecine, mettre fin au principe de gratuité des soins, et supprimer le monopole de

l’Etat sur les importations de médicaments.

L’impasse budgétaire contre laquelle a buté la stratégie des SSP a débouché sur le lancement

de l’Initiative de Bamako (IB) en 1987. L’IB se fonde sur la participation communautaire au

financement et à la gestion des soins de santé primaires, notamment par le biais du

recouvrement des coûts des soins et la vente des médicaments essentiels. Cette stratégie

repose sur une amélioration de la disponibilité et de la qualité des soins et sur un système

efficace d’approvisionnement en médicaments essentiels.

Contexte et objectifs de l’étude

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Ce tournant dans la politique de santé a entraîné de nouvelles expériences : le retour des

médecins vers le milieu rural, la création de centres de santé communautaires (CSCOM) en

milieu rural et en milieu urbain, et la création d’un GIE (groupement d’intérêt économique)

« Santé pour tous » pour approvisionner ces centres en médicaments essentiels sous forme

générique (D.C.I.).

Les centres de santé communautaires (CSCOM) sont des structures privées de type associatif

(sans but lucratif). Ils sont initiés par les ASACO (Associations de santé communautaire). A

la différence de ce qui se fait dans d’autres pays, l’ASACO est propriétaire du centre de santé

et est l’employeur du personnel de santé du Centre. La gestion est donc réellement aux mains

de la communauté, et ces centres fonctionnent en autofinancement, hormis l’investissement

initial qui est subventionné. Les services offerts vont de la consultation de médecine générale

aux accouchements, en passant par les visites de SMI (Santé maternelle et infantile) et les

vaccinations. Les consultations sont faites exclusivement par des médecins, les

accouchements par des sages-femmes et les soins par des infirmiers.

Parallèlement à ces initiatives, la réflexion sur la mutualisation du risque de maladie était

lancée, notamment au sein de la MUTEC (Mutuelle des travailleurs de l’éducation et de la

culture), créée en 1987. Le premier centre de santé mutualiste devait voir le jour en 1990, au

quartier du fleuve à Bamako.

3. Le développement de mutualité de santé au Mali

La réflexion sur le financement mutualiste des soins de santé a débouché sur la mise en place

d’un cadre favorable au développement des mutualités. Le Mali s’est doté en 1996 d’une loi

sur la mutualité, et une agence d’appui au développement de la mutualité malienne est en

création, en partenariat avec la coopération française.

Le processus législatif a été rondement mené. La loi N°96-022 régissant la Mutualité en

République du Mali a été promulguée le 21 / 02/ 1996. Les décrets d’application ont suivi

assez rapidement :

– décret N°96-136 du 2 mai 1996 fixant les conditions de placement et les modes de dépôt

des fonds des mutuelles ;

– décret N°96-137 du 2 mai 1996 établissant les statuts-types des mutuelles et fédérations

de mutuelles ;

– arrêté interministériel N°97-477 du 2 avril 1997 déterminant les procédures d’agrément

des mutuelles.

L’inventaire des mutuelles de santé réalisé par Issa Sissouma en octobre 1997 a montré qu’il

existe une quinzaine de mutuelles au Mali. La création de ces mutuelles étant antérieure à la

loi, elles devront adapter leurs statuts pour être conforme à la nouvelle législation.

La plupart de ces mutuelles regroupent des agents de la fonction publique ou d’entreprises

publiques. Elles ont donc pour base un regroupement de type corporatiste (Mutuelle de

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l’Armée, de la Poste, de la SOTELMA –Société des Télécommunications du Mali– , MUTEC

–Mutuelle des travailleurs de l’Education et de la Culture– , MUTAS, etc.).

La plupart de ces mutuelles ne couvrent pas le risque de maladie, mais ont été créées comme

fonds d’entraide entre les travailleurs. Certaines mettent en place des mécanismes d’épargne-

crédit ou d’approvisionnement en produits de première nécessité. D’autres ont créé un fonds

pour couvrir les risques de décès ou de vieillesse, ou d’invalidité. Dans ce cas, si le risque

survient, la mutuelle verse une allocation unique au membre ou à ses ayants-droits.

L’orientation vers la couverture des coûts de la santé est récente, et les expériences sont assez

limitées.

Dans l’inventaire, trois mutuelles sur les quinze ne suivent pas ce schéma : il s’agit de la

MUTEC, qui a créé un centre de santé mutualiste, de la MUTAM (Mutuelle des Artisans du

Mali), qui est la première mutuelle à structurer des personnes du milieu informel, et de la

mutuelle de santé de l’hippodrome à Bamako, qui est l’initiative d’un prestataire de soins.

A côté de ces mutuelles « formelles », il existe de nombreuses associations que l’on pourrait

qualifier de pré-mutualistes, à savoir les ASACO.

Ces associations sont gérées par leurs membres, et organisent le plus souvent une offre de

soins au profit de leurs adhérents, dans le cadre des Centres de santé communautaires.

Dans le secteur privé, il existe aussi des fonds sociaux d’entreprise (comme le fonds social

Itelma). Même s’ils interviennent pour couvrir les mêmes risques que les mutuelles, il ne

s’agit pas de mutuelles au sens strict, car ces fonds sont financés et gérés par l’entreprise.

4. Choix des mutuelles pour les études de cas

Dans le cadre des études de cas sur les mutuelles de santé, le choix possible était assez

restreint.

En effet il y a peu de mutuelles offrant des prestations en matière de santé : la MUTEC

(Mutuelle des travailleurs de l’éducation et de la culture), la MUTAM (Mutuelle des artisans

du Mali), et la mutuelle du quartier de l’hippodrome.

La MUTEC ayant lancé le mouvement mutualiste au Mali, et servant de référence à beaucoup

de nouvelles mutuelles nous est vite apparue comme incontournable. De plus, elle a ouvert le

premier centre de santé mutualiste du pays, qui inspire d’autres projets actuellement. La

MUTAM et la MUTAS ont des conventions pour que leurs membres soient soignés au Centre

MUTEC à des conditions préférentielles. Pour ces raisons, nous avons choisi la MUTEC

comme premier cas à étudier, mais nous limiterons volontairement l’analyse à la couverture

du risque maladie.

La MUTAM vient à peine de démarrer. Son siège a été inauguré en octobre 1997 à l’occasion

de la semaine de la mutualité malienne et elle compte environ 300 membres. Ses interventions

en matière de santé se limitent dans un premier temps à une convention de soins passée avec

le Centre de santé de la MUTEC. Pour ces raisons, nous avons préféré ne pas retenir la

Contexte et objectifs de l’étude

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MUTAM comme cas à étudier, même si, potentiellement, elle présente un intérêt certain

puisqu’elle s’adresse au secteur informel et non au personnel de la fonction publique.

La mutuelle de santé du quartier de l’hippodrome à Bamako est également intéressante car

elle organise la prise en charge intégrale du risque maladie dans une clinique privée. Sont

couverts à 100 % les consultations, les soins infirmiers, les médicaments, les actes techniques

et de laboratoire, l’hospitalisation, la chirurgie et les accouchements. Toutes ces prestations

sont également accessibles aux non-membres, mais sont dans ce cas payées à l’acte.

Néanmoins, il ne nous a pas paru opportun de présenter ce cas parce que cette initiative se

situe dans le cadre de l’offre de soins et n’est pas gérée par les adhérents (on propose un

abonnement aux patients), et parce que d’autre part, l’agrément comme mutuelle a été refusé

par le Ministère, et que les données recueillies lors de l’inventaire étaient soit inaccessibles,

soit contradictoires.

La deuxième étude de cas concerne les ASACO que nous avons qualifiées de structures pré-

mutualistes. Il existe au Mali plusieurs régions où les ASACO, qui gèrent des structures de

santé de premier niveau (CSCOM -Centres de santé communautaires-), s’unissent pour faire

bénéficier leurs adhérents de soins de référence. Elles organisent l’évacuation sanitaire et

l’hospitalisation de leurs membres, sur base d’un accord passé avec les centres de santé de

cercle (échelon supérieur du district sanitaire). Quoiqu’il ne s’agisse pas vraiment de mutuelle

de santé, ces cas sont très intéressants car ils préfigurent l’idée d’une fédération de mutualités

locales (ASACO) regroupées au niveau d’un cercle pour mutualiser les gros risques

(évacuation et hospitalisation) sur une population dépassant l’ASACO locale. L’étude de cas

porte sur l’organisation de ce système de référence au niveau du cercle de Kolokani (140 km

au Nord Ouest de Bamako).

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II. Centre de santé de la Mutuelle des

travailleurs de l’éducation et de la

culture (MUTEC)

1. Présentation

La MUTEC a été créée officiellement le 1er janvier 1987 à l’initiative du Syndicat National

des Travailleurs de l’Education et de la Culture (La présentation de la MUTEC est basée sur

l’étude de cas réalisée par Issa Sissouma en octobre 1997). Il s’agit donc d’une mutuelle issue

d’une organisation syndicale à base corporatiste. La MUTEC a été créée pour faire face à la

crise économique et à la précarité qui affectaient les travailleurs du secteur.

A l’origine, les prestations consistaient à verser aux membres ou à leurs ayants-droits un

capital retraite ou un capital décès au cas où le membre décède avant son départ à la retraite. Il

s’agissait surtout de couvrir les enseignants et leurs familles contre le risque de perte brutale

de revenus, et de prévenir la précarité, en l’absence d’une protection sociale efficace, car les

allocations de retraite dans la fonction publique étaient symboliques.

Ensuite, la mutuelle s’est investie dans l’approvisionnement en denrées de première nécessité,

en créant des coopératives de consommation. Ces coopératives devaient notamment permettre

aux enseignants isolés en milieu rural de s’approvisionner à moindre frais, malgré les périodes

de disette dues aux grandes sécheresses qu’a connues cette région.

C’est en février 1990 que le Centre de santé a ouvert ses portes, en complément des autres

activités de la MUTEC. Le nombre d’adhérents à la MUTEC à travers le pays s’élève à 8.500.

Dans la suite de cette étude, nous nous intéresserons uniquement aux activités « prise en

charge des soins de santé par la MUTEC ». Cette prise en charge se fait par le biais du Centre

de santé de Bamako.

2. Description du système de prise en charge

Au démarrage des activités, le centre de santé a bénéficié d’un certain nombre d’aides,

notamment de la Coopération Française (financement des locaux), la Mutuelle Générale de

l'Education Nationale de France -MGEN- (aide technique et matérielle), l'Association Santé

Sud Marseille (constitution du premier stock de médicaments) et l'Etat malien (fourniture de

mobilier de bureau). Le centre de santé a également contracté des emprunts(non encore

remboursés) auprès de la MUTEC. L’investissement initial s’est élevé à 60 Millions de FCFA

(avant la dévaluation de 1994).

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a. Prestations

La création de ce centre répondait à un souci d'accès à des services de santé de qualité à

moindre coût pour les adhérents de la mutuelle basés à Bamako et environs. Le but du centre

de santé de la MUTEC est stipulé comme suit dans l'article 1 des statuts : « Il a pour objet de

mener, selon des principes mutualistes, dans l’intérêt de ses membres et de leur famille, une

action de soins préventifs et curatifs ».

Premier centre de santé mutualiste du Mali, son plateau technique qui a progressivement

évolué comprenait à l’époque les prestations suivantes :

– consultations généralistes ;

– soins infirmiers ;

– suivi pré- et post-natal ;

– accouchements ;

– service pédiatrique de suivi des enfants entre 0 et 6 ans ;

– programmes de vaccination ;

– fourniture de médicaments génériques sur prescription émanant du centre.

En 1992, un laboratoire d'analyses médicales a été ouvert. Ont suivi une salle d’échographie

(1994) et un cabinet dentaire (1995).

Tous les services sont disponibles à plein temps. Deux consultations vacataires ont lieu

chaque semaine en gynécologie et dermatologie.

Le centre a récemment signé une convention avec le cabinet privé de consultation

radiologique CELY auprès duquel il a obtenu une réduction tarifaire de 20% pour tous ses

adhérents.

Le personnel de santé est composé de deux médecins généralistes et un dentiste, de deux sages

femmes, de deux infirmières obstétriciennes, de deux infirmiers d’Etat de premier cycle,

d’une infirmière Major et d’un technicien de laboratoire.

Le Centre est géré par le Directeur (maîtrise en économie) et le personnel administratif

comprenant un secrétaire comptable, un gestionnaire du dépôt de médicaments, avec du

personnel d’appui : cuisinier, chauffeur, gardien, laveuse, soit un total de 17 salariés.

b. Bénéficiaires des prestations

Selon l’art.17 de ses statuts, le Centre de santé MUTEC est ouvert à tous. En effet, il stipule

que « tout malade, quelque soit son statut, qui se présente au Centre doit être accueilli très

courtoisement et bénéficier de la consultation médicale ».

Il faut distinguer deux catégories d’usagers du centre de santé : les adhérents et les non

adhérents. Les adhérents s’acquittent d’une cotisation annuelle familiale qui leur donne droit

aux prestations à des tarifs fortement réduits. Les non adhérents par contre paient à l’acte.

Centre de santé de la MUTEC

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On distingue trois catégories d’adhérents :

– les adhérents qui sont membres de la MUTEC paient une cotisation annuelle familiale

de 12.000 F CFA;

– les autres travailleurs de l'éducation et de la culture (non membres de la MUTEC) paient

15.000 F CFA;

– les particuliers peuvent aussi devenir adhérents au centre de santé, moyennant une

cotisation annuelle de 18 000 F CFA.

Dans cette troisième catégorie se trouvent les « conventionnaires », c’est-à-dire les groupes de

personnes ayant conclu une convention de soins avec la MUTEC. Six organisations ont à

présent de telles conventions (Grand Séminaire St Augustin, Filles immaculées de Marie,

Caisse de retraite, MISELI, Acte 7, comptoir CETIGUI), et des négociations sont en cours

avec MUTAS, MUTAM, USAID, et la BCEAO.

En 1996, le nombre d’adhérents était de 833 personnes réparties comme suit :

– 594 mutualistes MUTEC (71,3%)

– 90 travailleurs de l’éducation et de la culture (10,8%)

– 149 particuliers et conventionnaires (17,9%)

La cotisation est familiale et solidaire. Elle n’est pas liée aux risques individuels (tel que état

de santé, âge, etc.). La cotisation ouvre le droit aux prestations au titulaire (l’adhérent) et à ses

ayants-droits : épouse(s) légitime(s) (co-épouses) ou époux, enfants légitimes ou adoptés,

parents.

Compte tenu d’une taille moyenne de 7,8 personnes par famille, le nombre de bénéficiaires du

Centre (pour les adhérents) peut être estimé à 833 x 7,8 = 6.500 personnes.

c. Tarification des prestations

Les tarifs sont différenciés selon que les patients sont des adhérents (abonnement annuel avec

un faible ticket modérateur) ou des non-adhérents, c’est-à-dire des patients qui paient à l’acte.

Le système est en principe conçu pour inciter les usagers à adhérer au Centre de santé. Par

exemple, un consultation de médecine générale ne coûte que 200 F CFA pour un membre,

contre 1.000 F CFA pour un non membre, soit une réduction de 80% par rapport au tarif à

l’acte.

Pourtant, pour 1996, on constate que près de 80 % des consultants étaient des non-adhérents

(2.104 patients qui paient à l’acte). Cette évolution dans la fréquentation du Centre est de plus

en plus marquée depuis 1994, alors qu’en 1993, 40% seulement des consultants étaient des

non-adhérents. Nous reviendrons sur ce fait dans l’analyse des résultats.

Etudes de cas au Mali

18 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Le tableau ci-dessous donne la tarification des différentes prestations.

Prestations Tarifs (en FCFA)

Adhérent au CS Non adhérent

Consultation Médecine Générale 200 1 000

Consultation gynécologie 2 000 5 000

Accouchement 2 000 10 000

Journée d'hospitalisation 2 500 6 000

Consultation enfant (0-12 ans) 0 300

Soins infirmiers (7H30-16H) 100 300

Soins infirmiers (après 16H) 200 1 000

Perfusion 0 750

Carnet de santé maternelle et

infantile

500 500

Location ambulance 1 250 1 500

Circoncision 1 500 3 000

Echographie 2 500 6 000

Groupage carnet (examens) 900 1 200

Le Centre de santé MUTEC ne propose donc pas un système d’assurance soins de santé à ses

membres, mais des prestations à tarifs réduits. Un paiement partiel reste requis pour chaque

service, et les médicaments sont vendus avec une faible marge commerciale appliquée sur le

prix d’achat (coefficient multiplicateur entre 1,2 et 1,5). Les membres bénéficient d’un

avantage tarifaire de 10% à 15% sur le prix de vente des médicaments par rapport aux non

membres.

d. Structure organisationnelle

Le centre de santé dispose de ses propres statuts et d’un règlement intérieur, mais il n’a pas

d’existence juridique propre, car il reste un service de la MUTEC, et fonctionne donc dans le

cadre de l’entité juridique de la MUTEC. Les responsables du Centre de santé voudraient

pouvoir créer une assemblée générale des usagers. Comme la majorité des usagers sont

désormais des personnes non membres de la MUTEC, la création d’une telle assemblée

impliquerait un transfert de responsabilités dans la gestion du Centre de santé.

Les décisions politiques et stratégiques sont donc du ressort du Conseil d’administration de la

MUTEC. Pour la gestion du centre au jour le jour, deux instances ont été mises en place : le

comité de gestion et le comité technique.

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 19

Comité de Gestion

Composé de 8 membres, ses attributions sont fixées comme suit par l’art.6 des statuts :

– la définition de la politique générale du centre ;

– le suivi de l'exécution du programme annuel ;

– l'approbation des dépenses ;

– la proposition de toutes mesures susceptibles d'améliorer la qualité des prestations et la

bonne gestion du centre ;

– enfin la discussion de tout problème pouvant influer sur la vie du centre.

Le comité de gestion se réunit une fois par mois et informe le Conseil d'Administration de la

MUTEC sur toutes les décisions prises. Les décisions importantes doivent être avalisées par le

conseil d’administration.

Le Comité Technique

Il est nommé par le Conseil d'Administration de la MUTEC. C’est une cellule de réflexion

composée de personnalités scientifiques et de spécialistes dont la mission est de donner des

avis sur l’évolution et les perspectives du centre de santé et sur les questions d’ordre médical.

3. Analyse des résultats

Le centre de santé de la MUTEC fonctionne depuis 7 ans. Le pays a lui-même connu une

évolution importante pendant ces sept années, et le secteur de la santé a également été marqué

par cette évolution. Le centre de santé a été conçu au départ essentiellement comme une

structure devant développer des services de santé de base de haute qualité dans un contexte de

pénurie de l’offre. Depuis lors, l’offre de services de santé de base à Bamako s’est fort

diversifiée, par la création des centres de santé communautaires (CSCOM) urbains, par

l’ouverture de cabinets médicaux privés, et par la création du Groupement d’intérêt

économique -GIE- « Santé pour tous », structure d’approvisionnement en médicaments

essentiels.

La fréquentation du centre est devenue moins attractive pour les membres de la MUTEC qui

n’habitent pas dans ce quartier et qui trouvent désormais des soins de santé primaires de

proximité satisfaisants. De ce fait, l’orientation nouvelle vise à rehausser la performance du

plateau technique du centre de santé pour en faire un pôle d’excellence pouvant alimenter la

réflexion sur l’amélioration des services publics de santé, et pour devenir une structure de

référence pour les autres centres de santé de première ligne des environs.

L’analyse des résultats a été rendue possible par l’excellente qualité du rapport annuel 1996,

confectionné par le Directeur du Centre, M. Ismaïla Camara.

L’analyse qui suit évalue les résultats du centre de santé en utilisant les critères suivants :

Etudes de cas au Mali

20 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

– le potentiel de mobilisation des ressources

– l’efficacité

– l’équité

– l’accès à des soins de qualité

– la viabilité de l’organisation

– la contribution à la gestion démocratique du secteur de la santé

a. Potentiel de mobilisation des ressources

La formule d’abonnement annuel pour les adhérents est en net recul par rapport au paiement à

l’acte. Deux hypothèses peuvent expliquer cette évolution. D’une part, les difficultés

croissantes des membres à s’acquitter régulièrement de leurs cotisations les amènent à préférer

payer à l’acte lorsqu’ils tombent malades. D’autre part il se peut que le calcul d’opportunité

dans le choix entre la cotisation annuelle et le paiement à l’acte plaide en faveur du paiement à

l’acte. Toutefois il faut préciser que la cotisation est inchangée depuis 1990.

Le compte de résultats de 1994 à 1996 montre bien cette évolution :

Evolution des produits 1994 1995 1996

Actes médicaux 19% 34% 54%

Médicaments 25% 26% 30%

Cotisations 42% 32% 15%

La mobilisation de ressources stables est donc en constante régression au niveau des

cotisations. Par contre, la vente de médicaments contribue à assurer une certaine stabilité des

recettes.

Le recouvrement des cotisations a constitué un grave problème jusqu’en 1996. En effet, le

taux de recouvrement était très faible : + 20%. Les sanctions prévues en cas de retard étaient

simplement un avertissement sur la carte de membre à la première visite et l’application du

tarif non-adhérent dès la deuxième visite, à moins que le membre ne régularise sa situation. Il

faut dire que ce taux de 20% se basait en 1995 sur un nombre fictif d’adhérents de 1.220

personnes. Les personnes s’étant inscrites une année restaient indéfiniment inscrites, même si

elles ne renouvelaient pas leur adhésion l’année suivante. Or il y a eu au fil du temps des

désistements, des déménagements et des décès qui n’étaient pas prévus.

Ceci démontre toute l’importance d’une mise à jour continue du fichier de membres, pour

pouvoir générer des données de gestion fiables (notamment pour le suivi des cotisations, des

dépenses et des actes techniques par membre). La gestion du fichier des membres devrait être

informatisée en 1998.

Depuis 1996, on a revu à la baisse le nombre réel d’adhérents (833).

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 21

On a aussi mis au point un système de prélèvement automatique sur les comptes bancaires des

membres que trois banques ont fini par accepter, ce qui a permis de redresser

significativement le taux de recouvrement parmi les adhérents à 80%.

Trois services contribuent de façon très importante à la capacité d’autofinancement du centre

de santé : l’échographie, les médicaments, et les analyses de laboratoire :

Service Recettes (en millions
de F CFA)

Pourcentage

Echographie 17,0 33,7 %

Vente médicaments 15,3 30,3 %

Analyses de laboratoire 3,3 6,5 %

Sous-total 35,6 70,6 %

Total 50,4 100 %

Ce constat sur les rentrées financières montre que les usagers utilisent surtout le Centre pour

des services spécialisés non disponibles ailleurs, tels que l’échographie.

Vu le recul du financement par les cotisations, on peut conclure que la réussite du centre de

santé n’est pas due à la mobilisation de ressources supplémentaires grâce au système de

cotisations. Cette réussite est avant tout imputable à la qualité des services offerts.

b. Efficacité

L’analyse des chiffres 1996 des services prestés permet de constater que dans l’ensemble, les

services de santé du centre MUTEC tournent bien :

Activités nombre total moyenne par

jour

consultations de médecine générale 8.179 23

soins infirmiers 3.128 9

consultations prénatales 1.052 3

consultations gynécologie 167 0,5

accouchements 149 0,4

planning familial 338 1

échographie 3.436 12

laboratoire 3.586 14

vaccinations (1 x par semaine) 1.230 24

Etudes de cas au Mali

22 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

L’évolution des activités du centre sur plusieurs années montre également un important

accroissement des activités :

Activités 1993 1994 1995 1996

consultations de médecine générale 6 277 5 741 6 089 8 179

soins infirmiers 1 612 1 211 1 767 3 128

consultations prénatales 891 921 920 1 052

consultations gynécologie 127 149 108 167

accouchements 107 115 118 149

planning familial 397 483 354 338

échographie 16 172 1 457 3 436

laboratoire 1 587 1 997 2 452 3 586

vaccinations (1 x par semaine) 1 374 1 210 1 186 1 230

médicaments (en Milliers de FCFA) n.c. 10 266 11 255 15 295

L’accroissement le plus important concerne les échographies, et dans une moindre mesure le

laboratoire et les soins infirmiers.

En médecine générale, le nombre de visites par patient (2,8 consultations par patient en 1996)

n’a guère évolué au cours des années :

Année 1993 1994 1995 1996

Nombre de

consultations par

patient

2,73 3,19 2,9 2,8

D’autres indicateurs d’efficacité sont également à relever. La politique d’approvisionnement

en médicaments, basée sur la liste des médicaments essentiels et génériques, est

rigoureusement suivie, ce qui permet de limiter les stocks et de réduire le coût des

ordonnances pour les patients.

De plus, l’intégration de services préventifs dans les activités du centre de santé est très

intéressante en terme d’efficience. Ces services préventifs sont les vaccinations, les

consultations pré et post natales, le planning familial et la surveillance des enfants sains.

Le seul élément dans l’organisation des services qui semble poser un problème d’efficacité,

c’est l’évolution actuelle de la structure de financement. En effet, on constate un moindre

intérêt pour la formule d’abonnement et de plus en plus de paiement à l’acte, ce qui est un peu

contradictoire avec les objectifs de solidarité et de partage de risques d’une mutualité, et avec

la devise de la MUTEC : « Un pour tous - Tous pour un ». Dans la section qui suit, nous

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 23

tentons d’analyser cette évolution, qui est un enjeu majeur dans le débat sur le bien-fondé de

la mutualité pour couvrir « les petits risques »

 Comparaison entre le système d’abonnement avec ticket modérateur et le

système de paiement total à l’acte

Il est intéressant de comparer l’utilisation du centre de santé par les adhérents à l’utilisation

par les non adhérents. Malheureusement, les seuls chiffres disponibles concernent les

consultations de médecine générale.

Activités de Médecine générale 1993 1994 1995 1996

1. Nombre de consultations 6 277 5 741 6 089 8 179

2. Nombre de consultants 2 299 1 801 2 094 2 638

Répartition

3. consultations adhérents

4. consultations non adhérents

4 121

2 156

3 178

2 563

2 648

3 441

3 558

4 621

Répartition des consultants

5. Adhérents

6. Non adhérents

1 386

913

685

1 116

559

1 535

534

2 104

Total 2 299 1 801 2 094 2 638

Si l’on compare le nombre de consultations par usager non-adhérent (système de paiement à

l’acte) au nombre de consultations par adhérent (abonnement avec ticket modérateur), on

constate d’importantes différences :

Année 1993 1994 1995 1996

Nombre de Consultations par

usager non-adhérent (rapport : 4 / 6)

2,36 2,30 2,24 2,20

Nombre de Consultations par

adhérent (rapport : 3 / 5)

2,97 4,64 4,74 6,66

Le nombre de consultations par usager non-adhérent est tout-à-fait stable, alors que le nombre

de consultations par usager adhérent a tendance à augmenter sensiblement (de 2,97 à 6,66 en

quatre ans). Ceci peut être expliqué par les deux phénomènes classiques d’une assurance

maladie volontaire : la sélection adverse et le risque moral. L’évolution est telle qu’il est

vraisemblable et logique que seules les familles à « forte consommation médicale » restent

fidèles au système d’abonnement.

Cependant il est surprenant de constater que le nombre d’adhérents qui se présentent à la

consultation est faible par rapport au nombre de personnes couvertes par l’abonnement.

Etudes de cas au Mali

24 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

En effet, il y a à peine 534 consultants pour un groupe estimé à 6.500 personnes (833

adhérents fois 7,8 personnes par famille), soit moins de 10%. Une interprétation possible

serait que les adhérents préfèrent se rendent plutôt dans des centres de santé de proximité pour

les consultations, et ne se rendent à la MUTEC que pour les soins spécialisés ? Il semble qu’il

y ait aussi un problème d’information des adhérents qui conduit à une méconnaissance de

leurs droits en tant que membres.

L’évolution de la répartition des consultations entre adhérents et non-adhérents illustrée dans

le graphique ci-après est révélatrice d’un désintérêt croissant pour la formule d’abonnements :

Centre de santé MUTEC

Médecine générale

Répartition des consultants

0

500

1000

1500

2000

2500

1992 1993 1994 1995 1996

Adhérents

Non adhérents

Comment expliquer cette évolution ? Tout d’abord, il faut reconnaître qu’il est difficile de

faire accepter l’idée de participer à un système de cotisations régulières, et encore plus

difficile de s’y tenir, alors que les sollicitations de la famille, des voisins et des amis sont

fréquentes dans un milieu où un enseignant est encore considéré comme un privilégié.

On peut aussi soupçonner un problème de tarification (différences trop faibles entre le tarif

adhérent et le tarif non adhérent). Le ticket modérateur pour les adhérents est de 20 % pour les

consultations et les accouchements, de 40% pour les journées d’hospitalisation et les

échographies.

Pour vérifier ou contredire cette hypothèse, une simulation de coûts est nécessaire.

Elle compare l’intérêt de l’abonnement par rapport au paiement à l’acte, du point de vue de

l’usager, en termes financiers.

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 25

Soit une famille de huit personnes (taille moyenne de la famille des membres de la MUTEC)

avec une consommation médicale normale : 3 visites par personne et par an, et une

ordonnance de 2.000 F en moyenne par consultation (chiffre d’affaires annuel de la pharmacie

divisé par le nombre de consultations). On considère que quatre personnes paient le tarif

normal, et quatre personnes le tarif « enfants <12ans ».

 Simulation de coûts avec accouchement et trois jours d’hospitalisation

Consommation familiale Nombre tarif 1

adhérent

tarif 2

non adhérent

coût 1

(A)

coût 2

(N.A.)

consultations de médecine générale 12 200 1 000 2 400 12 000

soins infirmiers 6 100 300 600 1 800

consultations enfants 12 0 300 0 3 600

consultations gynécologie 3 2 000 5 000 6 000 15 000

accouchements 1 2 000 10 000 2 000 10 000

journée d’hospitalisation 3 2 500 6 000 7 500 18 000

échographie 3 2 500 6 000 7 500 18 000

perfusion 1 0 750 0 750

médicaments (2.000 F par consult.) 24 1 700 2 000 40 800 48 000

Montant de l’abonnement (moyen) 15 000

TOTAL 81 800 127 150

Pour une année où un accouchement a lieu dans la famille et où le suivi de grossesse entraîne

3 consultations gynéco et 3 échographies, la formule d’abonnement est nettement plus

intéressante.

 Simulation sans accouchement et sans hospitalisation

Consommation familiale Nombre tarif 1

adhérent

tarif 2

non adhérent

coût 1 coût 2

consultations de médecine générale 12 200 1 000 2 400 12 000

soins infirmiers 6 100 300 600 1 800

consultations enfants 12 0 300 0 3 600

consultations gynécologie 1 2 000 5 000 2 000 5 000

accouchements 0 2 000 10 000 0 0

journée d’hospitalisation 0 2 500 6 000 0 0

échographie 0 2 500 6 000 0 0

Etudes de cas au Mali

26 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Consommation familiale Nombre tarif 1

adhérent

tarif 2

non adhérent

coût 1 coût 2

perfusion 1 0 750 0 750

médicaments (2.000 F par consultation) 24 1 700 2 000 40 800 48 000

Montant de l’abonnement (moyen) 15 000

TOTAL 60 800 71 150

Dans ce cas, l’abonnement est très légèrement plus avantageux pour le nombre de visites et la

consommation de médicaments retenus comme hypothèses. On est parti d’hypothèses

moyennes, et l’on peut en conclure très logiquement que l’abonnement est une formule

intéressante pour les familles où il y a une grossesse dans l’année et pour les familles « à forte

consommation médicale », et que cette formule est moins intéressante dans les autres cas.

Notons que ces simulations ne tiennent pas compte des coûts de transports éventuels.

c. Equité

Si l’on considère le centre de santé comme entité d’analyse, l’équité dans l’accès aux soins ne

pose pas de problèmes. Le centre est accessible à tous, et pas seulement aux membres de la

MUTEC, alors qu’il a été construit avec des fonds empruntés à la MUTEC ou obtenus auprès

de bailleurs de fonds au nom de la MUTEC.

Il y a différentes formules de paiement au choix, et il est normal que les membres de la

MUTEC (qui paient par ailleurs au niveau national une cotisation de 1.000 F CFA par mois

pour l’ensemble des services) bénéficient d’un avantage tarifaire dans l’accès aux soins.

Par contre, si l’on considère la MUTEC en tant qu’organisation nationale, l’analyse de

l’équité dans l’accès aux soins fait ressortir le problème suivant : seuls les membres de la

MUTEC habitant ou travaillant à proximité immédiate du centre de santé ont accès à ses

services, alors que la MUTEC a des activités et des membres à travers tout le pays.

Cela peut être ressenti comme inéquitable par ceux qui se trouvent hors de la zone d’attraction

du centre de santé, dans la mesure où le centre a été construit grâce à un emprunt souscrit

auprès de la MUTEC, donc avec l’argent de tous les membres.

En fait, les autres activités de la MUTEC couvrent toute l’étendue du territoire (capital retraite

ou décès, coopératives d’approvisionnement, etc.). Il n’y a que l’activité « services de santé »

qui est concentrée à Bamako. Il n’est par ailleurs pas réaliste de penser ouvrir d’autres

structures sanitaires dans toutes les régions du Mali. Il serait donc préférable, pour les autres

régions, de passer des conventions de soins avec des prestataires déjà installés, en fixant des

normes de qualité et en négociant des avantages tarifaires pour les membres de la MUTEC.

d. Accès à des soins de qualité

Le centre de santé de la MUTEC offre à ses usagers des soins de santé de qualité, avec une

gamme diversifiée de prestations, et la possibilité d’avoir recours sur place à des spécialistes :

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 27

dentiste, gynécologue, dermatologue. La radiologie est désormais aussi accessible grâce à la

convention passée avec le cabinet « CELY ».

Le centre a été créé dans un contexte de pénurie de l’offre de soins, ce qui justifiait

d’importants déplacements des usagers dans Bamako pour atteindre le centre. A présent, le

centre se trouve en concurrence avec les CSCOM de quartier et avec les cabinets privés. Le

coût des transports dans la ville de Bamako fait que de plus en plus de membres de la

MUTEC préfèrent se faire soigner plus près de chez eux.

L’accessibilité financière du système de cotisations semble à première vue poser des

problèmes, alors que le montant de la cotisation n’a pas augmenté depuis 1990, malgré la

dévaluation. Pourtant le montant demandé (1.000 F CFA par mois) est en rapport avec la

capacité contributive du groupe-cible (les enseignants). Une grande souplesse est autorisée

dans le mode de cotisation : mensuel, trimestriel ou annuel. Malgré cela , à peine 10% du

groupe-cible, soit 600 membres de la MUTEC utilisent le système d’abonnement. Pourquoi ?

A notre avis, la barrière financière des 1.000 F CFA par mois n’est pas un obstacle objectif

majeur. C’est plutôt un obstacle subjectif : difficulté de maintenir dans la durée une épargne

forcée malgré les besoins urgents, et un problème de faible attractivité des avantages octroyés

aux adhérents, au moins pour les membres de la MUTEC ne résidant pas à proximité du

Centre de santé.

e. Viabilité de l’organisation

Un des atouts dont dispose le centre de santé est la haute qualification de son personnel. Le

personnel médical est compétent, et la gestion du centre est efficace.

Le centre entretient de bons contacts avec les partenaires institutionnels nationaux et

étrangers, et notamment via la MUTEC avec la FNMF (Fédération Nationale des Mutualités

françaises), la MGEN (Mutuelle de l’Education nationale en France) et la Mutualité de

l’Anjou à Angers, qui fournissent des appuis matériels et des conseils en gestion.

Le taux de pénétration du groupe-cible initial est assez faible : 10%, mais est efficacement

compensé par l’attraction d’autres usagers qui rendent la structure viable.

Les données de gestion disponibles pour l’analyse des activités et l’analyse financière sont

complètes et de bonne qualité. Les comptes annuels sont établis par un bureau comptable

externe, qui confectionne le bilan et le compte de résultats. Les tableaux d’amortissements de

tout l’actif immobilisé et mobilier sont disponibles, de même que l’inventaire des stocks de

médicaments. Un budget prévisionnel détaillé est établi annuellement.

 Situation financière du Centre de santé

Pour apprécier la situation financière, nous nous référons à l’analyse du compte de résultat et

du bilan. Ensuite nous analyserons quelques ratios financiers.

Compte de résultat

Etudes de cas au Mali

28 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

L'évolution des produits du centre se fait de façon croissante. Ainsi de 1994 à 1996 le montant

est passé de 41,8 millions de F CFA environ à 50,36 millions de francs CFA soit une

augmentation absolue de 20,48%. Cependant dans la structure des produits nous constatons

une diminution de la part des cotisations. Durant les trois années, les cotisations sont passées

de 17,38 millions en 1994 à 7,6 millions de francs CFA en 1996, ce qui confirme l’analyse

déjà développée : le centre effectue de plus en plus de prestations au profit de clients non

mutualistes.

Les actes médicaux prennent de plus en plus de l'importance car ils représentent en 1996 54 %

du montant total des produits. Les actes d'échographie à eux seuls constituent environ 17

millions de produits sur 27,3 millions (60% des recettes des actes médicaux).

Les charges du centre sont en augmentation régulière. Elles sont passées de 31,8 millions en

1994 à 48,4 millions en 1996 soit une augmentation de l'ordre de 52,20 %.

Le résultat du centre reste légèrement bénéficiaire, mais est en diminution (de 24 % à 4 % du

chiffre d’affaires).

Evolution du compte d’exploitation du centre de santé (en milliers de F CFA)

1996 1995 1994

Evolution des produits

Actes médicaux 27 376,82 54,35% 14 367,4 34% 7 886,9 19%

Médicaments 15 295,1 30,36% 11 255,6 26% 10 266,5 25%

Cotisations 7 662,38 15,21% 13 726,8 32% 17377,5 42%

Subventions - - 3.016,4 7% 6 116,9 15%

Autres 29,582 0,08% 246,9 1% 160,9 0%

Total 50 363,882 100% 42 613,1 100% 41 808,7 100%

Evolution des charges

Achats 16 815,932 34,73% 8 231,9 19% 10 136,5 24%

Consommations diverses - 9 627,3 23% 6 932,2 17%

Frais de personnel 14 247,921 29,43% 16 091,5 38% 14 780,6 35%

Dotations

amortissements

6 117,45 12,63% 4843 11% 4 195,0 10%

Autres 11 227 518 23,21%

Total 48 408,821 100% 38 793,7 91% 31 839,3 76%

Comptes de résultat

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 29

1996 1995 1994

Produits 50 363,882 100% 42 613,1 100% 41 808,7 100%

Charges exploitation 42 291,371 84% 33 950,7 80% 27.644,3 66%

Excédent exploitation 8 072,511 16% 8 662,4 20% 14.164,4 34%

Dot. amortissements. 6 117,45 12% 4 843,0 11% 4.195,0 10%

Résultat 1 955,061 4% 3 819,4 9% 9.969,4 24%

Bilan

De l'analyse de l'évolution du bilan du centre de santé, il ressort une importance des créances.

En effet les créances s'élevaient à 47 000 000 F CFA en 1994 et à 57 800 000 F CFA en 1996.

Il s’agit principalement de cotisations dues, mais non recouvrées, dont une grande partie ne

sera probablement pas récupérée. Elles devraient alors être comptabilisées en provisions pour

créances douteuses pour refléter plus fidèlement le patrimoine du centre de santé.

La forte baisse des immobilisations s’explique par les amortissements importants réalisés à un

taux rapide de 20%, alors que le taux était de 10 % auparavant.

Le passif est essentiellement dû aux dettes contractées vis-à-vis de la MUTEC (54%).

Evolution du bilan du centre de santé (en milliers de F CFA)

1996 1995 1994

Actif

Immobilisations 26 980 - 6 023 33 003 -10 383 43 386 21 383

Stocks 3 242 - 885 4 127 - 2 545 6 672 440

Créances 57 875 - 253 58 128 11 025 47 103 12 276

Disponibles 14 362 + 10 624 3 738 - 1 529 5 267 2 042

Total 102 459 3 463 98 996 - 3 432 102 428 36 141

Passif

Réserves 11 893 3 422 8 471 6 171,4 2 299,6 1 339

Résultat 1 955 - 1 864 3 819 -1 955,4 5 774,4 4 436

Subventions 25 348 0 25 348 - 9 996 35 344 23 579

Etudes de cas au Mali

30 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Dettes L.MUTEC 55 366 0 55 366 - 29 55 395 6 104

Dettes C.T. 7 897 1 905 5 992 2 377 3 615 683

Total 102 459 3 463 98 996 - 3 432 102 428 36 141

Indicateurs financiers

Fonds de roulement

Années 1994 1995 1996

Actif circulant 59 042 65 993 75 478

Dettes court terme 3 615 5 992 7 897

Fonds de roulement 55 427 59 604 67 581

Le fonds de roulement est largement positif : l’actif circulant couvre de loin les dettes à court

terme.

Ratio de liquidité immédiate

Années 1994 1995 1996

Disponible 5 267 3 738 14 361

Dettes à court terme 3 615 5 992 7 897

Ratio 1,47 0,62 1,82

Les dettes à court terme sont largement couvertes par les avoirs disponibles en banque et en

caisse. La liquidité est excellente.

Ratio de solvabilité

Années 1994 1995 1996

Avoirs 102 428 98 996 102 459

Obligations 59 010 61 358 63 263

Ratio 1,74 1,61 1,62

Le centre de santé est donc parfaitement crédible au niveau de sa solvabilité.

Ratio de couverture des charges par les réserves

Années 1994 1995 1996

Centre de santé de la MUTEC

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 31

1. Charges d’exploitation 31 839 33 951 42 291

2. Charges mensuelles 2 653 2 829 3 524

3. Réserves + résultats cumulées 8 074 12 290 13 848

Nombre de mois couverts (= 3/2) 3,04 4,34 3,93

Les réserves cumulées permettraient de fonctionner pendant trois à quatre mois, ce qui dénote

une certaine robustesse financière. Toutefois il convient de se montrer prudent quant à la

valeur réelle des réserves. En effet les résultats cumulés ne tiennent pas compte des provisions

qui auraient du être constituées pour prendre en charge les créances douteuses. Ces créances

douteuses sont en fait les cotisations dues par les membres, dont une grande partie ne sera

probablement jamais récupérée.

Ratio cotisations sur charges

Années 1994 1995 1996

Cotisations versées 17 377 13 727 7 662

Total des charges 31 839 38 793 48 408

Ratio 54,6% 35,4% 15,8%

Ce ratio confirme la forte dégradation de la contribution du système de cotisations à la

couverture des charges du centre. En trois ans, on passe de 54,6% à seulement 15,8%. Or les

cotisations sont des ressources plus sûres que les recettes pour paiement à l’acte. Il y aurait

donc un effort à faire pour revitaliser le système des cotisations, à la fois du point de vue

purement financier, et à la fois du point de vue mutualiste de solidarité face aux risques de

maladie.

Ratio de couverture globale des charges d’exploitation par les produits

Années 1994 1995 1996

Total des produits 41 808 42 613 50 364

Total des charges d’exploitation 31 839 33 950 42 291

Taux de couverture 1,31 1,26 1,19

Quoiqu’en nette diminution, le taux de couverture des charges d’exploitation par les produits

reste positif.

Etudes de cas au Mali

32 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Le ratio des frais d’administration habituellement appliqué aux mutuelles n’est pas calculable,

car les frais de personnel signalés au compte de résultat concernent à la fois le personnel

administratif, le personnel soignant, et le personnel d’appui.

f. Contribution à la gestion démocratique de la santé

Le centre de santé est entièrement géré par les membres de la MUTEC, on peut donc dire qu’il

contribue à la gestion démocratique du secteur de la santé. Il ne faut toutefois pas surestimer

le poids des « simples » membres dans ce fonctionnement démocratique. Comme dans bien

d’autres mutuelles, notamment européennes, le débat devient vite très technique et porté ou

suivi par les seuls spécialistes du domaine médical ou de l’économie de la santé.

Par contre les membres ont leur mot à dire non pas dans les options techniques mais dans la

politique générale, notamment le respect des grands principes mutualistes, tels que le partage

des risques et la solidarité entre tous.

Le centre de santé MUTEC constitue une référence importante pour la politique de santé au

Mali, et une source d’inspiration pour les autres mutuelles en gestation ou en phase de

définition de leurs services.

La MUTEC est également active dans la constitution d’une plate-forme des mutualités

maliennes, qui pourront petit à petit obtenir la voix au chapitre dans la définition des

politiques de santé au Mali.

Par la spécialisation de son plateau technique, le Centre de santé MUTEC pourra devenir une

structure de référence pour les ASACO et pour les autres mutualités, et par la signature de

conventions pour les soins de base avec les CSCOM, la MUTEC pourra montrer le chemin

aux autres mutuelles et renforcer son effet d’entraînement dans le développement de la

mutualité au Mali

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 33

III. Centre de santé de référence du Cercle

de Kolokani

1. Présentation

Le cercle de santé de Kolokani fait partie du district sanitaire de Koulikoro. La petite ville de

Kolokani se situe à 140 km au Nord Ouest de Bamako. Le centre de santé sert de référence à

19 aires de santé rurales. Parmi ces 19 aires de santé, on considère que 10 sont viables, 5 sont

plus ou moins viables, et 5 ne sont pas viables. Le plan décennal sanitaire prévoit l’installation

d’un médecin dans chacune de ces aires de santé. On considère que pour être viable, une aire

de santé doit desservir une population minimale de 10.000 habitants concentrés dans un rayon

de 5 km.

En octobre 1997, quatre aires de santé étaient réellement fonctionnelles, c’est-à-dire qu’elles

sont pourvues d’un CSCOM (Centre de santé communautaire) géré par la population par le

biais des ASACO (Associations de santé communautaires). Ces ASACO ont reçu de l’Etat

malien des subventions pour la construction et l’équipement du CSCOM, ainsi que pour la

formation du personnel. Par contre, les charges de fonctionnement sont entièrement couvertes

par les recettes des CSCOM. Deux formules de paiement sont possibles. Soit l’usager paie la

totalité à l’acte (« free for service »), soit il paie une cotisation annuelle qui lui donne droit à

une réduction sur les tarifs des prestations. Dans ce cas, il ne paie que le ticket modérateur

pour chaque prestation.

En 1996, sous l’impulsion des responsables du Centre de santé de référence du cercle de

Kolokani, une réflexion a été entamée sur la prise en charge des évacuations sanitaires et des

hospitalisations par les ASACO fonctionnelles, en vue d’améliorer la continuité des soins,

l’accessibilité des soins hospitaliers et l’équité dans l’accès aux soins. Parallèlement à cette

réflexion, des investissements étaient faits pour améliorer la qualité des soins à Kolokani.

Le plateau technique de ce petit hôpital rural est le suivant :

– médecine interne (21 lits)

– maternité (15 lits) : Consultations prénatales, accouchements, vaccins, planning familial

– rééducation nutritionnelle

– chirurgie (17 lits) : les principales interventions sont la laparotomie, les césariennes,

occlusions, hernies, péritonites. Elles sont exécutées par un médecin généraliste.

– radiologie

– dentisterie

– laboratoire de biologie clinique

Etudes de cas au Mali

34 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Le taux d’occupation moyen est de 80%. Les durées moyennes d’hospitalisation sont de 7

jours en chirurgie, 15 jours en médecine interne, et 3 jours en maternité. On constate des

variations saisonnières dans la fréquentation de l’hôpital. Paradoxalement, il y a nettement

moins de monde pendant la saison des pluies, alors que les gens tombent plus facilement

malades à cette période de l’année. Selon les responsables interrogés, il s’agirait d’un coût

d’opportunité. En saison des pluies, les paysans ne peuvent pas se permettre d’interrompre

leurs travaux pour se faire soigner, car la survie de leur famille en dépend.

Le deuxième niveau de référence est situé à Kati (120 km) ou à Bamako (140 km). Le coût

d’une évacuation en ambulance est de 15.000 F CFA (carburant + chauffeur).

2. Description du système de prise en charge

Les discussions avec les 4 ASACO fonctionnelles de la région ont débouché sur la mise au

point d’un système de financement des références partagé entre l’usager, l’ASACO dont il est

originaire, et le Centre de santé de cercle (CSC).

Les calculs pour cette prise en charge se sont basés sur le coût moyen du transport lors d’une

évacuation sanitaire entre le CSCOM et le CSC (sur base de la distance moyenne à parcourir),

et sur une estimation du coût moyen des interventions pratiquées.

Pour le transport, le CSC dispose d’une ambulance et d’un système de radiophonie. En cas de

besoin, le responsable d’un CSCOM demande l’intervention de l’ambulance par phonie. C’est

lui qui autorise l’évacuation et la référence du patient. Le coût moyen de l’évacuation est

estimé à 10.000 F CFA (carburant + indemnité du chauffeur).

La prise en charge est organisée comme suit :

– 25 % à charge du patient (ticket modérateur) = 2.500 F CFA

– 25 % à charge du CSCOM = 2.500 F CFA

– 50 % à charge des ASACO = 5.000 F CFA

Au CSC, le patient peut être soit traité en ambulatoire, soit référé vers un hôpital régional, soit

hospitalisé sur place. En cas d’hospitalisation sur place, le coût moyen d’intervention a été

estimé à 20.000 F CFA. Il s’agit d’un forfait moyen, car en cas de tarification à l’acte, une

césarienne coûte 30.000 F CFA, une opération pour hernie coûte 7.000 F CFA.

En cas d’hospitalisation, la prise en charge est identique à celle du transport :

– 25 % à charge du patient (ticket modérateur) = 5.000 F CFA

– 25 % à charge du CSC = 5.000 F CFA

– 50 % à charge des ASACO = 10.000 F CFA

En fait les hypothèses de calcul sont assez simples : on a estimé qu’il y aurait en moyenne

deux références par mois pour chacun des quatre CSCOM, dont la moitié nécessiterait une

intervention chirurgicale. Dans une caisse gérée à part au sein du CSC, chaque ASACO verse

Centre de santé de référence du Cercle de Kolokani

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 35

50% de ces deux références, soit 20.000 FCFA par mois, et le CSC verse également 25 % x

huit références x 20.000 F CFA = 40.000 F CFA. Les recettes mensuelles sont donc de

120.000 F CFA plus les tickets modérateurs (5.000 F CFA) payés par les patients.

Pour que leurs membres puissent bénéficier de la prise en charge collective, les ASACO

doivent avoir cotisé au système pendant minimum trois mois (stage d’attente). Les prises en

charge ont débuté en janvier 1997. Après dix mois de fonctionnement, la caisse mutuelle de

solidarité du système de référence / évacuation a une trésorerie positive de 500.000 F CFA.

Pour collecter les 20.000 F CFA par mois, chaque ASACO est libre de s’organiser comme elle

l’entend. Le CSC n’intervient pas dans l’organisation interne de chaque ASACO. Certaines

effectuent des versements mensuels à la caisse de référence, d’autres préfèrent des versements

trimestriels. A ce jour, aucun retard de cotisation n’est à déplorer.

Les ASACO tiennent généralement deux caisses séparées. La première est la caisse

« médicaments », qui est exclusivement utilisée pour la reconstitution des stocks de

médicaments. La seconde est la caisse « activités ». Elle est alimentée par la tarification des

soins, par des cotisations familiales, par des champs collectifs, ou encore d’autres activités.

Les 20.000 F CFA de cotisation mensuelle au système de référence proviennent de cette

caisse. Certaines ASACO comptent établir un système de cotisation périodique par habitant,

spécifique pour la « caisse mutuelle de références ».

La gestion de la caisse mutuelle de références est faite par le gestionnaire du CSC. Il est

supervisé par un comité de gestion qui comprend des représentants de chaque ASACO ayant

adhéré au système.

Il n’y a pas de contrôle des ayants droits au niveau du CSC, car le contrôle est fait par chaque

ASACO au moment de la décision d’évacuer un patient d’un CSCOM vers le Centre de santé

de cercle. De même, il n’y a pas de contrôle des prestations effectuées, puisque le financement

se fait sur base d’un forfait par admission.

3. Analyse des résultats

Selon la typologie proposée par Chris Atim, nous avons affaire à une mutuelle rurale à base

communautaire. Dans la suite de l’étude, nous l’appellerons « caisse mutuelle de référence »

ou « C.M.R.». L’organisation et la gestion du système est principalement assurée par le Centre

de santé de cercle, avec une participation de la population à travers les ASACO représentées

dans le comité de gestion. Après quelques mois d’activités, le système fonctionne à la

satisfaction générale (du côté des CSC et du côté des ASACO).

Vu le caractère expérimental de cette prise en charge, nous n’avons pas pu disposer des

données quantitatives souhaitées dans le cadre de cette étude. Nous ne sommes donc pas en

mesure de fournir les indicateurs demandés. L’analyse qui suit est plutôt de type qualitatif,

mais suit les différents critères proposés :

– le potentiel de mobilisation des ressources

– l’efficacité

Etudes de cas au Mali

36 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

– l’équité

– l’accès à des soins de qualité

– la viabilité de l’organisation

– la contribution à la gestion démocratique du secteur de la santé

a. Potentiel de mobilisation des ressources

En termes de mobilisation des ressources, il apparaît que pour les quatre aires de santé viables

où existent déjà des ASACO, la C.M.R. contribue à rendre solvable une demande de soins

spécialisés grâce au principe du partage du risque d’hospitalisation sur l’ensemble de la

population de ces zones. Actuellement les références sont très peu nombreuses (en moyenne

deux par CSCOM par mois), ce qui permet de demander des contributions très faibles aux

ASACO.

La C.M.R. ne s’adresse qu’aux ASACO fonctionnelles, qui proposent à la population des

soins de santé de base de qualité. Actuellement la population couverte par le système est

d’environ 50.000 personnes, mais le potentiel est de 200.000 personnes.

b. Efficacité

la C.M.R. permet à des personnes qui avaient accès à des soins de santé de base et aux

fournitures de médicaments génériques de bénéficier de la continuité dans l’accès aux soins de

santé de deuxième niveau. On peut conclure à l’efficacité de ce mécanisme, pour ceux qui en

font partie. La limite est bien sûr que ce système est actuellement réservé aux personnes qui

ont la chance de relever d’une ASACO fonctionnelle. Toutefois cette option nous parait

fondée, car cela n’aurait pas de sens de proposer des soins hospitaliers à des personnes qui

n’ont pas accès à des soins de santé de base de qualité.

Au niveau de la gestion des risques, les principes sont simples et efficaces. L’entité

d’inscription est l’ASACO elle-même, ce qui implique que toute la population affiliée à

l’ASACO bénéficie de la couverture de la C.M.R. Ce principe d’affiliation collective est

efficace pour prévenir le phénomène de sélection adverse. Un autre mécanisme mis en place

est l’imposition d’un stage d’attente de trois mois pendant lesquels l’ASACO cotise au

système sans pouvoir bénéficier de prestations.

Le ticket modérateur de 25% à charge du patient limite le risque moral et responsabilise le

patient par rapport à l’usage des services de santé spécialisés. De même, la référence

obligatoire par le responsable du CSCOM qui décide de l’opportunité de transférer le malade

est un mécanisme de maîtrise des dépenses efficace, et une garantie d’efficacité et d’efficience

dans l’organisation des soins de santé.

Le contrôle social est efficace, car il est effectué au niveau le plus proche des gens, par le

CSCOM, où les gens se connaissent personnellement, ce qui limite considérablement les

possibilités de fraudes et d’abus.

Enfin, le fait que l’ambulance soit appelée par le CSCOM et vienne sur place prendre en

charge le malade améliore l’accessibilité des soins de deuxième ligne, et empêche qu’une

Centre de santé de référence du Cercle de Kolokani

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 37

référence décidée ne soit pas exécutée, ce qui peut se produire lorsque le patient, pour des

raisons financières ou par convenance personnelle, renonce à se rendre à l’hôpital.

c. Equité

A première vue, on peut dire que le système garantit l’équité dans l’accès aux soins de santé,

pour les gens qui sont couverts. Par le principe du financement forfaitaire par admission à

l’hôpital, il y a une solidarité entre les malades lourds et les malades légers.

En matière de financement du système, l’équité est par contre améliorable. En effet, chaque

aire de santé prend en charge la même contribution, quelle que soit l’importance de la

population de l’aire de santé. Or on constate de grandes disparités entre les aires de santé :

– 17 350 habitants à Didiéni

– 6 717 habitants à Massantola

– 14 942 habitants à Nossombougou

– 11 820 habitants à Sabougou

Malgré ces disparités- population variant de 6.717 à 17.350 habitants-, toutes les ASACO

paient la même contribution, alors qu’objectivement la probabilité d’avoir recours aux

services spécialisés varie très fort d’une aire de santé à l’autre. Les responsables envisagent de

moduler les cotisations de chaque ASACO en fonction de la taille de la population couverte,

ce qui est plus équitable. Cependant il faut aussi tenir compte de la différence entre aire de

santé et zone d’attraction géographique. En effet certains centres à faible population ont une

fréquentation supérieure à d’autres centres à population nettement plus élevée. L’attraction

dépasse le simple cadre de l’aire administrative. C’est notamment le cas de Massantola qui est

un centre administratif et commercial et dont le centre de santé attire de nombreux patients

« de passage » qui ne résident pas dans cette aire de santé.

Tout à fait justifiée par le souci d’efficacité et de continuité des services de santé, la condition

à l’admission dans la C.M.R., qui implique que l’ASACO soit opérationnelle, est discutable

du point de vue de l’équité. Car elle favorise ceux qui ont déjà accès aux soins de base par

rapport à ceux qui n’ont pas du tout accès aux soins de santé. Cependant il n’y a pas

d’alternative actuellement, car proposer l’accès à des soins hospitaliers alors que les soins de

base ne sont pas disponibles ne serait pas viable. Le filtre d’accès qui permet l’échelonnement

des soins serait supprimé, et le CSC serait débordé de consultations médicales simples. La

nature des risques serait d’ailleurs trop différente pour pouvoir coexister dans un même

système : gros risques uniquement pour les ASACO fonctionnelles, petits risques et gros

risques pour la population provenant de zones non desservies par un centre de santé.

Il revient aux membres de chaque communauté de rendre au préalable leur ASACO et leur

CSCOM fonctionnels, car l’équité n’exclut pas la responsabilité. Il y a équité si les ASACO

qui sont décidées à s’organiser disposent de la même information, des mêmes avantages et des

mêmes appuis pour assurer leur fonctionnement.

Etudes de cas au Mali

38 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Une autre limite à ce système du point de vue équité est que le Ministère de la santé lui-même

considère que sur les 19 aires de santé, 10 ne sont pas viables. Que deviendront ces aires pour

lesquelles on sait d’avance que le fonctionnement d’un CSCOM ne peut pas se faire en

autofinancement ? Ne serait-il pas logique de subventionner ces aires chroniquement

déficitaires , de les rendre opérationnelles pour qu’elles aient aussi la possibilité de garantir à

leurs membres l’accès à des soins de deuxième niveau ?

d. Accès à des soins de qualité

La C.M.R. garantit à ses membres l’accès à des soins de santé de qualité, grâce au plateau

technique relativement élevé du CSC de Kolokani. Le taux d’occupation moyen de 80% est

aussi un signe que la structure de référence fonctionne bien. La réhabilitation des bâtiments

était en cours lors de notre visite. Toutefois il faut remarquer que les interventions

chirurgicales sont exécutées par un médecin généraliste et non par un chirurgien.

La disponibilité d’une ambulance et d’un système de radiophonie est un facteur important qui

améliore aussi l’accessibilité.

Le principe de continuité des soins est respecté, avec la possibilité de référer en ambulance

des malades vers les grands hôpitaux de la capitale, à deux heures de piste. L’assurance de

cette continuité entre le premier, le deuxième et le troisième niveau est aussi une garantie de

qualité.

Le monopole du CSC dans la région en tant que structure de référence pourrait toutefois

constituer un frein à la recherche de qualité (de l’accueil et des soins), dans la mesure où il n’y

a pas de concurrence possible entre les structures sanitaires et pas d’alternative disponible

pour le patient. C’est généralement le cas en milieu rural en Afrique de l’Ouest.

e. Viabilité de l’organisation

Comme il a déjà été signalé, la C.M.R. ne peut pas vraiment être considérée comme une

mutuelle. En effet l’initiative émane du CSC de Kolokani, confronté au problème

d’accessibilité de ses services lors de l’introduction d’une tarification à l’acte. La gestion est

assurée par le gestionnaire d’hôpital, ce qui offre des avantages pratiques (présence sur place,

connaissance du secteur, salaire à charge de l’hôpital, etc.). Par contre le principe d’autonomie

entre la Mutualité et la structure sanitaire n’est pas garanti actuellement.

Le financement de la caisse commune par le CSC lui-même est également discutable par

rapport aux principes mutualistes. Il serait plus indiqué de créer une structure mutualiste

distincte, et qu’au lieu de verser systématiquement sa quote-part de 25 % dans la caisse,

le CSC accorde une remise tarifaire de 25 % à la mutualité. Le forfait par admission

deviendrait de 15.000 F CFA, à répartir entre la mutuelle et le membre.

Toutefois il semble que le système actuel fonctionne bien, vu la grande motivation et l’esprit

de dévouement qui animent les initiateurs. Dans l’avenir, il y a lieu pour viabiliser et

pérenniser la mutualité, de lui créer une entité juridique propre, et de la doter d’organes de

gestion démocratiques et plus représentatifs de la population-cible, qui assurent aussi une

certaine indépendance vis-à-vis des prestataires de soins.

Centre de santé de référence du Cercle de Kolokani

USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM 39

f. Contribution à la gestion démocratique de la santé

Ce point rejoint fortement le précédent. Dans sa forme actuelle, le système de prise en charge

contribue peu à la gestion démocratique du secteur de la santé, car les prestataires de soins

sont prépondérants dans la conception, l’organisation et la gestion du système. La mutuelle

n’ayant pas d’autonomie par rapport à l’hôpital, elle n’est pas en mesure de négocier d’égal à

égal les conditions tarifaires et les garanties de qualité des soins, qui sont la base et l’essence

même du métier mutualiste. Un renforcement institutionnel est donc souhaitable. A notre avis,

ce système pourrait très bien évoluer vers la création d’une mutuelle de santé, autogérée par

les membres des différentes ASACO fédérées au niveau du district sanitaire. Toutefois, il n’y

a pas de raison de précipiter les choses et il faut que le CSC après avoir lancé l’initiative

prenne le temps de lui apprendre à voler des ses propres ailes.

Etudes de cas au Mali

40 USAID/PHR, BIT/ACOPAM, BIT/STEP, ANMC, WSM

Liste des personnes rencontrées dans le cadre des études de cas

Que les personnes dont les noms suivent trouvent ici l’expression de nos remerciements pour

leur précieuse collaboration tout au long de cette étude.

Nom Fonction

M. Ismaïla Camara Directeur du Centre de santé MUTEC

M. Babassa Djikine Président de la MUTEC

Président du COMUMA (Collectif des mutualités

maliennes)

Dr Hubert Balique Chercheur à l’ORSTOM

Coopération française

M. Youssouf Sangare Directeur National de l’Action sociale

Ministère de la santé, de la solidarité et des personnes âgées

M. Georges Masson Chef de projet « Appui au développement de la mutualité

malienne »

Coopération française

M. Issa Sissouma Directeur de l’ONG ACA-

Auteur de l’inventaire des mutuelles de santé

M. Aboubacar Hamidou Maïga Direction Nationale de l’Action Sociale

Technicien en développement communautaire

Dr. Daouda Konate Médecin-chef adjoint

Centre de santé de cercle de Kolokani

M. Sidi Coulibaly Gestionnaire

Centre de santé de cercle de Kolokani